摘要
背景
对于高缺血风险（HIR）的稳定型冠状动脉疾病（CAD）患者，最佳抗血小板单药治疗方案尚未明确。本研究分析了该人群中阿司匹林与氯吡格雷单药治疗的长期结局。
方法
本研究是HOST-EXAM扩展研究的事后分析。高缺血风险（HIR）定义为有糖尿病或慢性肾病病史，并至少符合以下条件之一：左主干经皮冠状动脉介入治疗、支架治疗的分叉病变、支架总长度大于60毫米、植入至少3个支架、治疗至少3处病变，或存在慢性完全闭塞病变。主要终点是全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因急性冠状动脉综合征再入院和主要出血并发症的复合终点。
结果
在4558名患者中，HIR组包括803名患者，非HIR组包括3755名患者。HIR组的主要终点发生率显著高于非HIR组（19.4% vs. 13.9%，风险比1.52[95%置信区间1.37-1.68]，p<0.001）。在HIR组中，氯吡格雷单药治疗与较低的主要终点风险相关（16.4% vs. 23.2%，风险比0.67，95%置信区间0.49-0.92，p=0.014）；在非HIR组中同样如此（12.1% vs. 15.7%，风险比0.74[95%置信区间0.64-0.87]，p<0.001）。HIR状态与抗血小板策略之间无显著交互作用（交互作用p值=0.53）。
结论
在对稳定型CAD患者的长期随访中，无论HIR状态如何，氯吡格雷单药治疗在降低不良临床结局方面均显示出相对于阿司匹林的显著优势。
引言
高缺血风险（HIR）指具有临床或解剖学特征、使其面临血栓事件（如复发性心肌梗死或支架内血栓形成）风险升高的患者。尽管HIR定义多样，先前研究已评估其对接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的影响。TWILIGHT试验表明，在HIR患者中，短疗程双联抗血小板治疗（DAPT）后采用替格瑞洛单药治疗方案，较持续DAPT显著减少出血事件而不增加缺血并发症。TALOS-AMI试验亚组分析也报告，在具有HIR特征的稳定急性心肌梗死患者中，PCI术后一个月从替格瑞洛降级为氯吡格雷，可有效降低出血风险且不损害缺血结局。
然而，关于氯吡格雷在HIR患者中的长期疗效仍存在关键知识空白。多数针对HIR的试验仅评估PCI术后早期（<1年）的抗血小板策略，而PCI术后慢性期（>1年）的最佳治疗方案仍不明确。HOST-EXAM及扩展研究已证明，氯吡格雷单药治疗在PCI术后慢性期优于阿司匹林。随着证据积累，最新指南日益支持在长期二级预防中采用P2Y12抑制剂单药治疗而非阿司匹林。但证明这些益处在HIR患者中的持续性至关重要。此外，尽管复杂PCI或急性冠状动脉综合征研究已探索不同DAPT持续时间，但氯吡格雷单药治疗在PCI术后晚期（>12个月）对HIR患者的持续获益证据仍有限。鉴于高缺血风险患者常与高出血风险重叠，在此类人群中确定安全有效的长期抗血小板策略尤为重要。本研究旨在评估HIR患者中氯吡格雷单药治疗的临床疗效，为高风险人群的长期抗血小板选择提供循证依据。
研究人群
HOST-EXAM扩展研究纳入了2009年1月至2018年12月期间接受药物洗脱支架PCI治疗的20岁及以上冠状动脉疾病患者（包括稳定型心绞痛或急性冠状动脉综合征）。本研究对索引PCI时的临床诊断及病变特征（包括位置、长度或受影响血管数量）未设限制。
基线特征
2014年3月至2018年5月期间，来自37个中心的5438名患者在PCI术后6至18个月内无事件发生并完成预定DAPT疗程后被随机分配。其中9名患者撤回同意，618名患者使用不同抗血小板方案（含583名试验后期患者），94名患者失访，最终形成4717名患者的符合方案人群。
讨论
当前冠状动脉血管重建指南对HIR患者DAPT 6或12个月后的抗血小板单药治疗缺乏明确指导。HOST-EXAM扩展研究通过长期随访证实，氯吡格雷较阿司匹林能产生更优临床结局。本研究进一步验证了氯吡格雷在HIR患者中的长期获益。
结论
本研究表明，与无HIR患者相比，具有HIR的稳定型CAD患者不良临床事件发生率显著更高。氯吡格雷单药治疗通过降低HIR患者的血栓风险而展现出相对于阿司匹林的临床优势，且不增加出血风险。HIR风险分层中一致的疗效支持将氯吡格雷作为首选的长期二级预防策略。
伦理声明
本研究按照所有参与中心的伦理委员会规定进行，并遵循《赫尔辛基宣言》和良好临床实践准则。
资金来源
本研究获以患者为中心的临床研究协调中心资助（项目编号：RS-2025-02263992），但资助方未参与试验设计、数据收集、分析、解释或论文撰写。
披露
作者声明无财务利益冲突。
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