围绝经期和绝经后的阴道微生物组：菌群失调、泌尿生殖系统综合征和新的治疗方法Vaginal Microbiome in Perimenopause and Postmenopause: Dysbiosis, Genitourinary Syndrome and Novel Therapeutic Approaches | IntechOpen

摘要

阴道微生物组在围绝经期转变过程中发生显著变化，从以乳酸杆菌为主导的生育期特征状态，逐渐转变为以厌氧菌和肠道微生物为主导的高多样性、通常为菌群失调的群落。雌激素减少通过一个明确的代谢级联反应导致这一转变，该级联将循环激素水平与上皮糖原沉积以及最终与阴道乳酸杆菌的产酸能力联系起来。覆盖数万名女性的人群数据显示，组成变化的拐点出现在45岁左右，此后以乳酸杆菌为主导的群落状态类型(CSTs)急剧减少，菌群失调的组成成为绝经后的常态。这些微生物学变化构成了绝经期泌尿生殖系统综合征(GSM)的病理生理基础，这是一种影响40%至87%绝经后妇女的慢性疾病，包括生殖器、性功能和泌尿系统症状。我们综述了有关阴道CSTs、雌激素-糖原-乳酸杆菌轴、特定年龄的菌群失调模式以及GSM临床负担的当前证据，借鉴了最新的荟萃分析、大型队列研究和机制性动物数据。激素疗法——局部雌激素、奥培米芬和阴道用脱氢表雄酮(DHEA)——部分恢复了乳酸杆菌的普遍性并减轻了症状负担，而益生菌、能量型器械、透明质酸和阴道微生物组移植(VMT)等非激素选择则以不同程度的证据满足不同的需求。基于微生物组指导的个体化治疗选择代表了该领域的发展方向。

关键词：阴道微生物组；围绝经期；绝经期泌尿生殖系统综合征；群落状态类型；乳酸杆菌；雌激素疗法；阴道微生物组移植

作者信息

Serhat Şen*

伊斯坦布尔伊斯坦布尔大学Liv Topkapı医院妇科肿瘤科；伊斯坦布尔伊斯坦布尔大学Medical Park Gaziosmanpaşa医院妇产科

Feyza Gülgel Şen

伊斯坦布尔伊斯坦布尔大学Liv Topkapı医院妇科肿瘤科；伊斯坦布尔伊斯坦布尔大学Medical Park Gaziosmanpaşa医院妇产科

*通讯地址：serhatsen8@gmail.com

1. 引言

很少有生物学转变对女性泌尿生殖健康的影响像更年期这样重大。围绝经期卵巢雌激素产生逐渐减少——以及随后的几乎完全停止——重新组织了几乎所有对雌激素敏感的组织，包括阴道上皮及其上栖息的微生物群落。曾经由乳酸杆菌主导的生态系统，受到雌激素-糖原代谢轴的严格调控，逐渐让位于更多样化且保护性较差的厌氧菌、革兰氏阴性杆菌以及通常与肠道或皮肤生态位相关的微生物群落[1-3]。

人群层面的分析现在明确地将一个组成变化的拐点定在约45岁，此后乳酸杆菌主导的群落变得越来越少见[4]。在一项涵盖23,672名女性的横断面数据集中，正常菌群的流行率从18-34岁组的78.7%下降到55岁以上女性的48.8%[5]。迄今为止最大的欧洲阴道微生物组目录Isala公民科学项目（3,345名18-98岁女性）证实，这种下降在50岁后急剧加剧[6]。这些不仅仅是纯学术观察。组成变化改变了阴道pH值，损害上皮屏障功能，并以直接使个体易患绝经期泌尿生殖系统综合征(GSM)症状的方式改变黏膜免疫环境[2,7]。

绝经期泌尿生殖系统综合征本身值得简要定义说明。该术语于2014年由国际女性性健康研究学会和更年期学会正式引入，以替代"外阴阴道萎缩"——一个被认为既不完整又带有污名化的称谓——现在涵盖了三个重叠的症状领域：生殖器、性和泌尿系统[3]。它影响了40%至87%的绝经后女性，具体取决于应用的标准——这一数字可能低估了真实负担，因为有据可查的报告不足。与通常在几年内消退的潮热不同，GSM是慢性的，并且在未经治疗的情况下会恶化。这种渐进性质使得早期识别和管理在临床上非常重要。

治疗策略历史上以雌激素替代为中心，局部雌激素仍然是证据最充分的选择。然而，菜单已经大大扩展。奥培米芬、阴道用脱氢表雄酮(DHEA)、组织选择性雌激素复合物、益生菌、能量型阴道器械、透明质酸以及早期阶段的阴道微生物组移植(VMT)概念现在占据了一个比十年前简单得多的治疗空间[8-10]。这些选择之间的证据质量差异巨大，需要进行一定程度的诚实批判性评估。

正如我们在此综述的，当前知识形成了一个连贯——尽管仍不完整——的图景。雌激素-糖原-乳酸杆菌轴解释了激素下降与微生物组变化之间的机制联系。群落状态类型(CST)分类框架为在人群层面上描述这种变化提供了词汇。绝经期泌尿生殖系统综合征代表了其主要临床后果。一个不断发展的干预工具包，从确立的到高度实验性的，不仅开始评估症状缓解，还评估微生物组恢复。本章综合了2011年至2026年间发表的系统综述、荟萃分析、随机对照试验(RCTs)和大型队列研究的证据，特别关注证据质量和当前数据支持的局限性。

2. 阴道微生物组：基础知识

2.1 CST I–V

阴道微生物生态的组织框架基于Ravel及其同事在2011年对396名无症状北美女性（涵盖四个种族背景）的研究中开发的分类系统[11]。使用16S rRNA基因焦磷酸测序，该研究揭示阴道细菌群落聚类为五种离散配置，现称为CSTs。I型群落状态类型(CST I)，以卷曲乳酸杆菌(Lactobacillus crispatus)为主导，在26.2%的参与者中被发现，并携带最低的中位阴道pH值（4.0±0.3）。III型群落状态类型(CST III)，以惰性乳酸杆菌(L. iners)为主导，是最常见的（34.1%，pH值4.4±0.6）。IV型群落状态类型(CST IV)——唯一没有乳酸杆菌主导的类型——出现在27%的女性中，其特征是包括普雷沃氏菌(Prevotella)、加德纳菌(Gardnerella)、阿托波菌(Atopobium)、戴阿斯特氏菌(Dialister)、巨球菌(Megasphaera)和斯内氏菌(Sneathia)的多样化厌氧菌群落，最高的中位pH值（5.3±0.6），以及最大的物种多样性。其余类型——CST II（加氏乳酸杆菌L. gasseri，6.3%）和CST V（简氏乳酸杆菌L. jensenii，5.3%）——明显较少见（见表1）。

表1. 阴道微生物组群落状态类型：组成、pH值和年龄相关流行率

CST，群落状态类型；BV，细菌性阴道病；GSM，绝经期泌尿生殖系统综合征。资料来源：根据Ravel等[11]、Chen等[16]和Reed等[17]的文献整理。

CST分布的种族差异显著且具有临床相关性。在Ravel的原始队列中，乳酸杆菌主导的群落在89.7%的白人和80.2%的亚洲女性中发现，而在61.9%的西班牙裔和59.6%的黑人女性中发现[11]。这些差异在随后的研究中得到了一致的再现，并且对于解释不同患者人群的微生物组数据很重要[12,13]。

CST框架并未停滞不前。Holm等人(2023)开发了宏基因组CSTs(mgCSTs)，将功能基因含量与分类组成相结合，捕捉了乳酸发酵、生物胺产生等代谢途径——这些是仅靠分类标签无法传达的[14]。有趣的是，他们的数据挑战了加德纳菌主导普遍表明菌群失调的假设。对于围绝经期和绝经后人群，Brown等人(2025)使用来自45-72岁1,924名女性的16S rRNA数据扩展了VALENCIA分类工具，并鉴定了在24.3%的围绝经期/绝经后样本中存在但在育龄女性样本中仅占1.4%的三种先前未识别的亚CSTs[15]。这些亚CSTs以普雷沃氏菌、芬戈尔迪亚菌(Finegoldia)、棒状杆菌(Corynebacterium)和粪杆菌(Faecalibacterium)的相对丰度为特征——这些属在原始CST框架中并未突出。实际含义是，标准的育龄分类工具错误分类了相当一部分绝经后微生物组。适合年龄的参考范围不是可选的；它们是准确临床解释的前提。

2.2 雌激素-糖原-乳酸杆菌轴

雌激素损失如何转化为微生物组变化？答案通过一个明确的代谢级联运行。雌激素促进阴道鳞状上皮细胞增殖并促进细胞内糖原积累；随后孕激素促进细胞裂解，将游离糖原释放到阴道腔内[18]。乳酸杆菌物种发酵这种糖原——以及从中释放的葡萄糖和麦芽糖——产生乳酸（D-和L-异构体），维持pH值在4.5或以下，创造一个大多数泌尿生殖病原体耐受不良的环境[19,20]。

Mirmonsef等人(2015)直接量化了这一级联对糖原可用性的依赖性，他们测量了阴道分泌物中的游离糖原，发现它在绝经后女性中显著较低，并且与实时PCR确定的乳酸杆菌丰度呈正相关[21]。除了这些人类证据外，更广泛的文献支持上皮雌激素受体信号传导作为糖原沉积的核心调节因子，进而调节阴道微生物环境——将其确定为一个生物学上合理的治疗靶点，值得在绝经后女性中进行进一步的机制研究。

综上所述，其轮廓是直接的：雌激素下降→糖原减少→乳酸产量减少→pH上升→厌氧菌过度生长。Kaur等人(2020)分析了约1,000个跨越生殖和更年期阶段的阴道微生物组样本，发现雌激素水平与乳酸杆菌主导呈正相关，而绝经后女性显示出任何生殖阶段中最高的微生物多样性和最低的乳酸杆菌流行率[22]。Graham等人(2021)回顾了三个主要生命转变中性激素与肠道和阴道微生物组之间的双向相互作用，证实雌激素-糖原-乳酸杆菌序列是一个保守的途径，而不是偶然的关联[23]。

不太清楚的是，恢复糖原可用性——而不是雌激素本身——是否可能是一种可行的治疗策略。小鼠ESR1数据表明，上皮的而非全身性的雌激素信号才是关键，这对局部与全身治疗方法以及非激素糖原递送的可能性具有影响。这个问题尚未在足够规模的人体试验中得到检验。

2.3 乳酸杆菌物种的保护功能

乳酸杆菌物种通过几种重叠的机制保护阴道环境，了解它们的相对重要性对于设计替代策略很重要[20]。乳酸产生是主要的：卷曲乳酸杆菌产生D-和L-乳酸异构体，D-乳酸在体内可达到的浓度下具有优越的抑制病原体特性[20]。相比之下，惰性乳酸杆菌主要产生L-乳酸，缺乏D-乳酸合成基因——这是CST III群落被视为亚稳态且比CST I更容易受到组成破坏的原因之一。

除了酸化，乳酸杆菌物种还产生直接抑制竞争性生物的细菌素，以及过氧化氢——尽管最近的证据表明，在相对缺氧的阴道环境中，H₂O₂可能不如实验室研究暗示的那样重要[20,24]。竞争性排除——占据上皮粘附位点的物理机制——提供了另一层防御，粘膜免疫的调节也是如此。与CST IV的促炎环境相比，乳酸杆菌主导的群落与抗炎的宫颈阴道细胞因子谱相关[20]。

CSTs之间的稳定性差异很大。I型群落状态类型(卷曲乳酸杆菌)表现出最高的时间一致性，而III型群落状态类型(惰性乳酸杆菌)是最不稳定的。Fransson等人(2024)使用每日纵向采样，确定了月经、噬菌体活性和特定细菌基因含量作为CST转变的驱动因素——这些发现与围绝经期窗口直接相关，在此期间月经周期变得不规则，生态系统面临反复扰动[25]。临床含义是，并非所有乳酸杆菌流行都是相等的。主要被惰性乳酸杆菌定植的女性处于脆弱位置：技术上乳酸杆菌占主导地位，但在生物化学上防御性较差，并且在激素压力下更可能转向CST IV。

3. 围绝经期转变期间的雌激素下降和阴道菌群失调

3.1 围绝经期微生物组变化

围绝经期——从月经不规则开始到最后一次月经后第一年——不仅仅是一个更年期的前奏。表征这一窗口的雌激素波动足以在正式达到更年期之前数月或数年使阴道微生物组不稳定[1,7]。在一项使用STRAW标准对35-60岁87名女性进行分类的队列研究中，Brotman等人(2014)发现围绝经期女性比绝经前女性更可能携带非乳酸杆菌主导的CSTs(p=0.004)，甚至轻度外阴阴道萎缩的女性与CST I相比，CST IV-A的几率高出25倍[1]。虽然这项研究很有影响力，但它是横断面的并且招募了不到90名参与者——这些限制削弱了因果结论。

更大的视角来自Zhang等人(2025)，他们的人群水平分析将阴道微生物组分类为数千名女性的13种"阴道类型"，并确定45岁是乳酸杆菌主导群落开始最显著下降的点[4]。中介分析表明，年龄-微生物组关系部分通过生育率和生活方式变量传递，尽管这些间接效应的幅度很小。更详细的纵向数据由Burke等人(2021)提供，他们随访了750名35-60岁女性两年（2,111次半年度访问）：低乳酸杆菌群落在21.2%的绝经前、22.9%的围绝经期和49.7%的绝经后个人访问中存在(p<0.001)，微生物组-症状关联在更年期后才变得最为明显[26]。这种模式表明，组成变化在症状表现之前存在一个有意义的时间间隔。

急性雌激素撤退后微生物组变化的速度在VOLUPTA研究（Willers等人，2025）中被捕捉到，该研究跟踪了60名绝经前乳腺癌患者（中位年龄42.9岁）经历医源性更年期。减少的乳酸杆菌主导和增加的革兰氏阴性厌氧菌——特别是普雷沃氏菌——在更年期诱导后三个月内已经可以检测到。这种医源性模型之所以有用，恰恰是因为它将雌激素损失与衰老过程分开：当变化发生在四十岁出头的女性身上时，微生物组变化不能归因于衰老。

较少被重视的因素是这一期间心理压力与阴道微生物组组成之间的潜在关系。Ren等人(2025)发现，在120名围绝经期女性中，43.3%符合焦虑标准，与非焦虑女性相比，焦虑参与者显示出异常微生物组密度和多样性率显著升高，以及阴道pH值和唾液酸酶活性升高[27]。因果方向难以确定——菌群失调可能加重焦虑，焦虑可能加重菌群失调，或者两者可能共享共同的神经内分泌驱动因素。数据确实表明，尽管阴道-大脑轴尚未被充分理解，但它可能是值得研究的合法对象。

3.2 绝经后微生物组组成

更年期转变完成后，一种质上不同的微生物组往往占主导地位。妇女健康跨国家研究(SWAN)队列研究——检查了1,320名60.4-72.5岁绝经后女性——发现CST IV-C，定义为低乳酸杆菌和高混合厌氧菌丰度，是该人群中最常见的群落状态，在49.8%的样本中存在，而只有36.4%的女性维持乳酸杆菌主导的群落[17]。血清雌二醇较高或外源性雌激素使用的女性更可能为CST I主导(p<0.001)。尽管规模较大，SWAN微生物组子研究是横断面的，反向因果关系——即保持乳酸杆菌种群的女性也是更可能继续雌激素的女性——无法排除。

Chen等人(2025)使用全长16S rRNA测序在一个较小但更深入表征的队列中证实了这些模式：绝经后女性中70%存在CST IV，而绝经前女性中为40%(p<0.05)，中位阴道pH值分别为6.00和4.50(p=0.026)[16]。他们的分类学谱系富含拟杆菌(Bacteroides)、梭杆菌(Fusobacterium)、卟啉单胞菌(Porphyromonas)、普雷沃氏菌和链球菌——通常不被视为健康阴道微生物组组成部分的属。这种模式——绝经前CST I和III在绝经后让位于CST IV——已在几个比较队列中重现。

宏基因组方法增加了更多的分类学分辨率。Herbst-Kralovetz和Łaniewski(2022)在《自然微生物学》评论中指出，大肠杆菌(Escherichia)、肠球菌(Enterococcus)、链球菌、棒状杆菌和葡萄球菌——主要与肠道和皮肤栖息地相关的生物体——在绝经后阴道样本中出现的频率惊人[2]。这种分类学"污染"对临床结果的相关性仍然是一个活跃的研究领域。

3.3 菌群失调的年龄特异性模式

当考虑从生殖生活到晚期绝经后的全谱年龄分层数据时，故事变得更加复杂。Wang等人(2026)提供了关于这个问题的最大横断面数据集，分析了按四个年龄组分层的23,672名女性。正常菌群流行率线性下降：18-34岁为78.7%，35-44岁为70.2%，45-55岁为58.1%，55岁以上女性为48.8%(所有比较的q<0.001)[5]。微生物多样性在围绝经期（45-55岁）达到峰值——可能反映了转变而非稳定状态——而在55岁以上的女性中，细菌性阴道病率最高，唾液酸酶活性成为最强的危险因素[5]。这些数据来自临床数据库人群而非社区样本，这可能引入一些针对有症状女性的选择偏差；更广泛绝经后人群中菌群失调的真实流行率可能不同。这种转变的规模——从乳酸杆菌到肠球菌作为大多数绝经后样本中的主导生物体——反映了更接近定性转变而非渐进漂移的变化。

在韩国人群中，使用16S rRNA宏基因组学证实了绝经前和绝经后女性之间类似的分类学差异[28]。在具有不同种族组成和不同基线CST分布的人群中发现的发现的一致性表明，雌激素驱动的菌群失调是一个广泛保守的现象，尽管其速度和幅度可能因仍在表征的遗传背景、饮食和行为因素而异。

4. 绝经期泌尿生殖系统综合征

4.1 定义和术语

2014年从"外阴阴道萎缩"到"绝经期泌尿生殖系统综合征"的术语变化不仅仅是美容性的。旧术语只捕捉了阴道解剖变化，完全排除了泌尿症状领域——这是一个重大遗漏，因为紧迫感、排尿困难和复发性尿路感染是许多女性最烦人的抱怨[3]。如ISSWSH/更年期学会共识所定义的绝经期泌尿生殖系统综合征，涵盖了与影响大阴唇和小阴唇、阴蒂、前庭、阴道、尿道和膀胱的雌激素和其他性类固醇减少相关的症状和体征[3]。承认三个重叠的领域：生殖器（干燥、灼烧、刺激和分泌物）、性（润滑不良、性交痛、唤起和高潮受损，以及性交后出血）和泌尿（紧迫感、频尿、排尿困难、复发性尿路感染和压力性尿失禁）[3,29]。

该定义试图捕捉的——并部分成功——是这些症状领域通过泌尿生殖组织共同的雌激素依赖性在机制上相互联系，而不是三个碰巧在绝经后女性中共存的独立条件。随着微生物组对病理生理学的贡献被更好地理解，该术语是否会进一步修订仍有待观察。

4.2 流行率和临床负担

流行率估计在很大程度上取决于如何定义GSM以及如何询问。Gonçalves等人(2021)报告了使用结构化问卷的绝经后女性中40-54%的数字，在更广泛的标准下，一些估计接近77%[30]。第五届国际性医学咨询(ICSM 2024)将至少有一种GSM症状的患病率放在14%至87%的绝经后女性之间，如此广泛的范围反映了测量问题与生物现实一样多。阴道干燥和性交痛几乎在所有流行率研究中都表现为两个最常见的抱怨。在Zeng等人(2024)的67名围绝经期和绝经后女性队列中，83.6%报告至少有一种GSM症状。

低雌激素状态产生一组特征性的物理变化：阴道上皮变薄变苍白，皱褶变平，弹性减弱；分泌物输出减少并在组成上改变；阴道pH值从绝经前3.5-4.5的范围转变为5.0-7.5[29]。与通常在更年期发作后十年内消退的血管舒缩症状不同，GMS症状无限期持续并在未经治疗的情况下恶化[2]。对临床医生而言，这种渐进病程是一个重要考虑因素：早期管理的GMS比任其进展的GMS对治疗反应更好。临床评估结合病史、体格检查结果和客观测量，包括阴道健康指数(VHI)、阴道成熟指数(VMI)和阴道pH值[2]（表2）。

表2. 绝经期泌尿生殖系统综合征：症状领域、临床体征和诊断工具

VHI，阴道健康指数；VMI，阴道成熟指数；FSFI，女性性功能指数；VAS，视觉模拟量表；UDI-6，泌尿生殖窘迫问卷；ICIQ-VS，国际尿失禁咨询问卷-阴道症状。资料来源：根据Portman和Gass[3]；Gonçalves等[30]；Simon等[29]；Zacharakis等[29]的文献改编。

4.3 微生物组-GSM病理生理联系

将阴道菌群失调与GSM症状联系起来的机制案例在理论上很强。从经验上看，这种关系比简单的共发生更为复杂。Zeng等人(2024)在96名围绝经期和绝经后女性中使用全长16S rRNA测序发现，乳酸杆菌丰度与GSM症状发作、严重程度和类型呈负相关，而大肠杆菌-志贺氏菌(Escherichia-Shigella)、厌氧球菌(Anaerococcus)、芬戈尔迪亚菌、肠球菌和嗜胨链球菌(Peptoniphilus harei)显示出正相关。在他们的样本中，微生物多样性随着生殖阶段的进展而逐渐增加。

迄今为止统计能力最强的症状-微生物组分析来自1,320名绝经后女性的SWAN队列研究。性疼痛是唯一始终与微生物群结构和萎缩生物标志物相关的GSM症状：以链球菌为主导的CST IV-C1携带2.25（95% CI 1.20-4.23）的性疼痛比值比[17]。相比之下，阴道干燥、刺激、排尿困难和紧迫感与任何特定CST均无一致关联。这是一个令人清醒的发现。这意味着临床上直观的假设——微生物菌群失调驱动GSM的全谱——可能过于简单。对于大多数症状领域，微生物组可能是几个共同贡献者之一，而不是直接原因。

Mitchell等人(2017)在一项88名40-62岁女性的横断面研究中得出了类似结论：乳酸杆菌主导的微生物群与较少的外阴阴道症状无关，即使乳酸杆菌主导的女性血清雌酮较高[31]。尽管这项早期研究在方法上受到其横断面设计和适度样本量的限制，但它指向了SWAN后来更明确证实的相同模式。

什么导致了这种不一致？Micks等人(2024)提出，个体对疼痛的敏感性、黏膜免疫状态的差异以及微生物群落的特定功能特性——而不仅仅是它们的分类组成——可能决定哪些女性出现症状，哪些不会[32]。细菌定植模式与泌尿生殖症状严重程度之间的相关性达到了统计显著性，尽管，与横断面激素数据一样，因果方向需要纵向确认。

当综合阅读这些研究时，出现的图景部分解释了能力。雌激素损失导致菌群失调，菌群失调与某些GSM结果（特别是性疼痛）相关，但泌尿生殖症状的全谱受额外因素塑造——解剖结构、疼痛处理、免疫调节，以及可能是常驻微生物的特定功能基因含量——这些是CST框架本身无法捕捉的。这种复杂性并不减少微生物组评估的临床相关性；它主张进行更复杂的表征而非更少。

5. 激素治疗方法

5.1 局部和全身阴道雌激素治疗

在所有可用的GSM治疗方法中，阴道雌激素拥有最深入的证据基础。2024年医疗保健研究和质量机构回顾综合了46项随机对照试验，发现阴道雌激素改善了外阴阴道干燥、性交痛、最困扰症状严重程度和治疗满意度，与安慰剂或无治疗相比——尽管大多数结果的证据确定性仍然较低，并且大多数试验持续时间不超过12周[8]。最后一个限制很重要：慢性、进行性状况不太可能在三个月内揭示其全部治疗反应——或其耐受性。Plummer等人(2021)的PROSPERO注册系统综述发现，含雌激素化合物一致地促进了乳酸杆菌主导的CSTs，将阴道雌激素定位为症状性和微生物组定向干预[33]。

雌激素如何重塑阴道生态系统已在多种研究设计中表征。接受低剂量雌激素的绝经后女性显示阴道微生物组更接近绝经前女性，部分恢复了乳酸杆菌主导并正常化了pH值[34]。在100名更年期女性的研究中，接受替勃龙的女性与未治疗的对照组相比，显示出显著较低的微生物多样性和较高的乳酸杆菌丰度(p<0.01)，以及更好的VHI评分[35]。Hicks等人(2024)的纵向数据集扩展了这些观察结果，显示阴道雌三醇乳膏增加了乳酸杆菌丰度，同时减少了压力性尿失禁——GSM试验中有时被忽视的症状领域[36]。

并非所有数据都是积极的，MsFLASH试验值得审查而非忽视。Reed等人(2018)将302名中重度外阴阴道症状女性随机分为三组——阴道雌二醇（10μg）、阴道保湿剂和安慰剂——发现12周时最困扰症状评分没有统计学上的显著差异[37]。所有三组都有改善。最可能的解释是实质性安慰剂反应被频繁的研究接触放大，这并不使雌激素治疗无效，但确实使我们对短期症状评分作为疗效终点的信心复杂化。需要添加到这一图景中的另一个发现是：Murphy等人(2025)报告称，阴道雌二醇改善了HIV阳性免疫功能低下女性的GSM症状并有利地改变了阴道微生物组组成，增加了乳酸杆菌丰度并调节黏膜免疫介质——这一人群在GSM试验中很少被代表。

5.2 奥培米芬（选择性雌激素受体调节剂）

口服奥培米芬为无法或不愿应用局部制剂的女性提供了全身替代方案。在化学上与他莫昔芬和托瑞米芬相关，它在阴道上皮上作为雌激素激动剂，同时在子宫内膜和乳腺组织上拮抗雌激素作用[38]。自2013年FDA批准用于与外阴阴道萎缩相关的中重度性交痛以来，它仍然是唯一批准用于GSM的口服非雌激素药物治疗。

III期试验数据在方法学上是合理的。Archer等人(2019)将631名绝经后女性随机分配为每日口服奥培米芬60mg或安慰剂，持续12周。所有四个共同主要终点——副基底细胞百分比、表层细胞百分比、阴道pH值和干燥严重程度——均达到统计学显著性（全部p<0.0001），反应率达到31.5%对比安慰剂的6.0%[39]。换句话说，奥培米芬将这种综合测量的安慰剂反应率提高了约五倍。性交痛和女性性功能指数(FSFI)评分的改善在第四周出现，并且在整个试验期间未记录到血栓事件或子宫内膜病理[39]。

长期图景同样令人放心，尽管试验并非无限期长。Ferenczy等人(2023)的网络荟萃分析证实了长达52周的可接受耐受性和子宫内膜安全性，在包括的试验中未发生癌变或增生[40]。来自六项2期和3期研究的汇总安全性数据证实，潮热是最常见的治疗出现的不良事件（8.5%对3.3%安慰剂），深静脉血栓形成率未显著升高（0.3%对0.1%）。一项纳入29项RCT和8,311名患者的贝叶斯网络荟萃分析将奥培米芬在性功能结果（FSFI）上置于激光治疗和局部雌激素之上，尽管它与非全身性替代品相比具有较高的不良事件率[9]。这种权衡在向患者提供建议时很重要。

5.3 阴道内普拉斯特龙（DHEA）

一种疗法能否同时解决阴道生理学的雌激素和雄激素维度？阴道内普拉斯特龙（DHEA）尝试的正是这一点，依赖于阴道组织内将前体转化为雌激素和雄激素的旁分泌转换，而不是系统性地递送预形成激素[41]。雄激素成分在临床上是相关的：阴道和前庭组织表达雄激素受体，雄激素缺乏可能有助于雌激素单一方法可能无法完全解决的性交痛和前庭变化。

Labrie等人(2018)的III期试验提供了基础数据集。在482名女性中随机分配为每日阴道内0.50% DHEA或安慰剂，持续12周，所有四个FDA指定的共同主要终点均达到。副基底细胞比安慰剂多下降27.7%（p<0.0001），表层细胞比安慰剂多增加8.44%（p<0.0001），阴道pH值比安慰剂多降低0.66个单位（p<0.0001），性交活动中的疼痛比安慰剂多降低0.36个严重程度评分单位（p=0.0002）[41]。阴道分泌物、上皮完整性和表面厚度在次要终点上均比安慰剂改善86-121%。关键的是，血清类固醇水平在整个过程中保持在正常绝经后值范围内，证实全身激素暴露可忽略不计[41]。

Goldstein等人(2023)的后续试点研究扩展了内胚层前庭——很少在普拉斯特龙试验中评估的组织区室——的图景。使用外阴镜摄影，研究者记录了20周内前庭发红和苍白的减少，性交痛发作从81.3%下降到8.3%（棉签疼痛减轻的p=0.019）[42]。25名女性的样本量限制了可推广性，但机制观察在生物学上是连贯的。三项RCT（696名患者）的荟萃分析证实了表层细胞（MD+7.63，p<0.00001）、副基底细胞（MD-29.84，p<0.00001）、阴道pH值（MD-0.69，p<0.00001）和性交痛（MD-0.38，p<0.00001）的一致改善，阴道分泌物（约6%，来自栓剂载体）是唯一值得注意的治疗相关不良事件。未进行子宫切除的参与者在整个过程中维持萎缩或不活跃的子宫内膜。

5.4 组织选择性雌激素复合物

组织选择性雌激素复合物(TSEC)概念解决了一个特定的临床问题：需要系统性雌激素治疗血管舒缩症状并且也有GMS的女性，但不能或选择不使用孕激素。通过将选择性雌激素受体调节剂与结合雌激素配对，TSEC配方旨在在靶组织——血管舒缩控制、阴道上皮、骨骼——中递送雌激素活性，而选择性雌激素受体调节剂(SERM)成分阻断子宫内膜和乳腺上的雌激素作用。

可用的临床配对结合了巴多昔芬(BZA，20mg)与结合马雌激素(CEE)。在20mg BZA/0.625mg CEE剂量下，外阴阴道萎缩症状严重程度降低56%，阴道组织学和pH值正常化，疗效在无需孕激素补充的情况下持续至少两年。Giannini和Simoncini(2016)证实了阴道水平的表层细胞增加和副基底细胞减少，同时子宫内膜和乳腺拮抗。当血管舒缩症状和阴道萎缩共存时，这种方法最合适——仅使用TSEC治疗局部GMS会使女性暴露于可能不需要的全身激素。

6. 非激素治疗方法

6.1 阴道内益生菌

逻辑很简单：如果绝经后GSM反映了保护性乳酸杆菌种群的损失，将外源乳酸杆菌菌株直接递送到阴道可能恢复这种保护。提出的机制包括阴道上皮的再定植、乳酸产生和细菌素分泌的恢复、厌氧菌的竞争性排除以及局部黏膜免疫的调节[43]。然而，临床数据显示的情况比推理更为复杂。

几项近期试验报告了益处。Zeng等人(2024)发现，活乳酸杆菌胶囊阴道治疗显著缓解了围绝经期和绝经后女性的生殖器症状并改善了性健康。Valizadeh等人(2025)对64名女性的双盲RCT显示，八周的口服L. acidophilus（每日3×10⁹ CFU）与安慰剂相比，产生了显著更高的FSFI评分（中位数19.1对18.2，p=0.038）和更好的更年期特异性生活质量（平均值25.1对30.9，p<0.001）[44]——尽管0.9分的组间FSFI差异对临床意义提出了疑问，尽管具有统计学意义。Gill等人(2025)在50名女性的I期试验中证实，结合阴道雌激素和益生菌是可行且安全的，没有严重不良事件。

另一条证据指出了持久性问题。在14名绝经后女性的双盲交叉研究中——尽管样本非常小——McMillan等人(2014)发现，L. rhamnosus GR-1和L. reuteri RC-14增加了乳酸杆菌相对丰度，但未能改善Nugent评分[45]。雌激素耗竭的阴道环境缺乏维持乳酸杆菌定植的足够糖原，这可能解释了为什么移植菌株在停药后不持久。通过肠道到阴道的易位的口服途径面临额外的损耗：Baracat等人(2024)回顾了口服益生菌数据，报告只有适度效果，得出结论认为仍需要为绝经后环境量身定制的配方。在解决持久性问题之前——可能通过同时使用雌激素或高剂量局部递送——益生菌应定位为辅助治疗而非主要治疗。

6.2 阴道激光治疗

GSM治疗中很少有领域像能量型器械那样有争议，而点阵CO₂和Er:YAG激光说明了生物学合理性和严格临床证据之间的紧张关系。机制——控制性热损伤阴道黏膜触发新胶原形成、血管生成和上皮重塑——在科学上是连贯的[3,46]。然而，临床数据在无法轻易调和的方式上是矛盾的。

在积极方面，Pessoa等人(2024)的荟萃分析汇总了12项RCT（5,147名参与者），发现CO₂激光显著改善了VHI（MD=2.21，95% CI 1.25-3.16）、性交痛（MD=-0.85，95% CI -1.59至-0.10）、干燥（MD=-0.62）和灼烧（MD=-0.64），没有严重不良事件[46]。Ruanphoo和Bunyavejchevin(2020)报告了VHI（平均差异1.37，95% CI 0.12-2.63）和VAS在12周时与假治疗相比的显著改善[47]。

然而，在迄今为止发表在《美国医学会杂志》(JAMA)中的唯一完全假对照激光试验中，点阵CO₂激光与假治疗相比，在12个月时并未改善阴道症状[48]。同一研究者的后续研究在盲法条件下检查了阴道上皮组织学，发现激光组和假组之间没有显著差异（p=0.20）[49]。这些不是可以搁置的小试验。美国FDA已对未经证实的临床激光使用发出警告，几个国家的监管机构已要求制造商在提出促销声明前提交受控疗效数据。Salinas Pena等人(2025)报告了混合波长激光（CO₂+GaAs）在小型假对照RCT中的有希望结果，指出阴道黏膜改善需要定期重复治疗——效果在九个月内回到基线[50]。从综合数据中出现的情况是，激光治疗可能对某些女性有益，但我们无法可靠地预测谁，且证据的整体确定性仍然较低。目前不支持将激光作为一线选择。

6.3 射频治疗

射频(RF)设备将控制性热能递送到阴道黏膜和皮下组织，刺激胶原重塑和新生血管形成，而不会造成激光的消融性组织损伤[51]。这种区别在临床上很重要：由于没有组织汽化，RF可能没有引起激光治疗所吸引的FDA安全担忧。

最长的可用随访来自Rothenberger等人(2025)，他们追踪了25名接受MorpheusV设备的GMS多中心前瞻性队列中的女性。VHI评分从基线时的11.7±1.7改善到三个月时的17.4±3.5（p<0.001），在六个月时保持在18.0±3.3（p<0.001），并在12个月时达到18.8±3.1（p<0.001），没有记录到不良事件。持续的效果令人鼓舞，但25名女性在非随机、非盲队列中随访是临床建议的薄弱基础，缺乏假对照组是一个实质性的限制——特别是考虑到GSM试验中记录的安慰剂反应。

de Moraes等人(2024)的三臂RCT提供了更多受控的（尽管仍然很小，n=32）数据。VHI评分在RF组中增加了6.6分，在阴道雌激素组中增加了7.3分，而在保湿剂组中仅增加了1.5分——两个活性组在所有领域（除了激素细胞学）的表现都显著优于保湿剂（p<0.001）[51]。阴道pH值在雌激素组（-1.25）和RF组（-1.7）中显著下降，但在保湿剂组中没有下降，两种活性治疗在所有领域表现相当。对于不能使用雌激素的女性，RF在机制上是不同的，并且在症状影响方面可能具有等效性——但在RF获得常规临床认可之前，证据基础需要更大规模、假对照的试验。

6.4 透明质酸和阴道保湿剂

透明质酸(HA)是一种天然存在的糖胺聚糖，具有非常适合阴道组织的吸湿特性：它结合水，促进上皮修复，并减少局部炎症[52]。与雌激素和普拉斯特龙不同，它不发挥任何激素活性，使其特别适用于乳腺癌幸存者和其他不能或选择不使用系统性或局部雌激素的女性。

Dahab等人(2026)的2026年系统综述和荟萃分析评估了11项RCT，发现HA在VHI（SMD=3.40，95% CI 2.73-4.06；p<0.00001）、与阴道干燥相关的生活质量（SMD=-0.98；p<0.00001）和FSFI评分（SMD=0.85；p<0.00001）方面显著优于安慰剂，没有严重不良事件（RR=0.35）。VHI和安全性为低——因此这些不是可以忽略的效应大小，但也不是确定的。对临床实践更有意义的是直接比较。Agrawal等人(2024)发现，在49名女性中，阴道HA栓剂和阴道雌激素乳膏在12周内没有临床上有意义的差异，两组中超过90%的参与者报告了改善[53]。Jokar等人(2016)同样发现HA乳膏和结合雌激素在干燥、瘙痒、成熟指数和pH值方面的等效功效——而且HA实际上在尿失禁方面的改善更为显著（p<0.05）[52]。

Cagnacci等人(2022)在53名处于更年期晚期过渡期的女性中比较了聚卡波非凝胶与HA，发现两种配方在VHI、FSFI和生活质量方面都是非劣效的[54]，表明"正确"的保湿剂可能部分是患者实际会持续使用的那种。在雌激素禁忌的人群中，Gold等人(2023)证明了阴道激光和HA栓剂在患有泌尿生殖系统萎缩的乳腺癌幸存者中具有等效功效，加强了HA作为可信的非激素选择[55]。HA不能做的是恢复阴道微生物组或重建糖原依赖的乳酸杆菌生态位——它是一种水合干预，而不是生态系统干预。

6.5 阴道微生物组移植

单次手术能否完全重写阴道生态系统？阴道微生物组移植通过将乳酸杆菌主导的健康供体的宫颈阴道分泌物移植到持续菌群失调的受体中来尝试这一点[56,57]。与雌激素治疗不同，VMT不依赖于糖原恢复作为中间步骤——理论上使其对雌激素耗竭的环境可能阻碍常规乳酸杆菌再定植的绝经后女性具有相关性。

概念验证文献虽小但引人注目。Lev-Sagie等人(2019)在《自然医学》上报告称，五名难治性细菌性阴道病女性在抗生素预处理后接受了来自健康供体的VMT：五名中有四名实现了长期BV缓解，恢复了乳酸杆菌主导并改善了VHI评分[56]。后续早期工作探索了供体-受体匹配、植入动力学和黏膜免疫效应[58]，但在绝经后女性中发表的同行评审RCT证据仍然有限，结论必须谨慎得出。

Tuniyazi和Zhang(2023)提出了VMT的操作机制理论框架——包括直接乳酸杆菌植入、乳酸恢复、针对菌群失调相关细菌的噬菌体转移和免疫调节——并将雌激素独立性确定为绝经后应用的潜在独特特征[57]。Bergerat等人(2022)从实际安全角度出发，验证了筛选乳酸杆菌卷曲种主导供体的方案，并表征了合适宫颈阴道分泌物的物理化学特性[59]。

阴道微生物组移植仍处于研究阶段。没有已发表的RCT专门纳入绝经后女性。供体选择、制备标准化、长期安全监测（包括可传播病原体监测）和监管分类都代表了未解决的障碍。热情应与当前证据相称——虽然引人注目但初步（表3）。

表3. GSM治疗方法：机制、证据质量、关键发现、优势和局限性

缩写：RCT，随机对照试验；VHI，阴道健康指数；FSFI，女性性功能指数；SERM，选择性雌激素受体调节剂；TSEC，组织选择性雌激素复合物；BZA，巴多昔芬；CEE，结合马雌激素；VMT，阴道微生物组移植；BV，细菌性阴道病；OTC，非处方药。证据水平根据牛津循证医学中心标准评定。

7. 基于微生物组的个性化治疗：未来方向

7.1 基于CST的治疗选择

根据就诊时女性阴道微生物群落状态指导治疗选择的想法在科学上具有吸引力且在临床上探索不足。Micks等人(2024)阐述了核心假设：雌激素治疗可能不足以满足所有有阴道不适的绝经后女性，不同的CST可能需要不同的治疗方法[32]。保留部分乳酸杆菌主导（CST III或混合谱型）的女性可能对雌激素单独治疗反应良好，而具有建立的CST IV型菌群失调的女性——以多样化的厌氧菌定植为特征——可能需要结合益生菌、VMT或非激素干预与激素支持或替代激素支持的组合策略。

这一概念框架超前于实施它所需的已验证工具。Brown等人(2025)将CST分类方法扩展到老年女性，并识别出在24.3%的围绝经期/绝经后样本中存在但在1.4%的育龄样本中存在的三种先前未描述的亚CSTs[15]。因此，基于育龄数据构建的标准分类工具错误分类了CST指导治疗最相关的女性中的很大一部分。经过验证的、适合年龄的分析是任何个性化治疗算法的先决条件。Lev-Sagie等人(2022)将这一挑战置于一个更广泛的个性化诊断框架内，该框架整合了宿主遗传学、免疫状态和环境暴露[12]——一个在前瞻性验证之前仍属理想化的愿景。

更复杂的是，CST分类捕捉组成快照，而不是动态轨迹。阴道微生物群落并非静态：Fransson等人(2024)记录了纵向跟踪女性中社区状态的日常和每周转换[25]，而Elie等人(2025)量化了修改随时间转换概率的行为因素——包括酒精消费[60]。因此，单次治疗前CST评估可能错误地代表了女性典型的微生物谱型。

7.2 临床实践中的下一代测序

将研究级微生物组测序转化为临床可操作的诊断需要三个尚未充分开发的东西：标准化检测、涵盖绝经后阴道群落全部多样性的参考数据库以及将测序输出转换为治疗相关指导的解释框架。

在数据库方面，进展是实质性的。Huang等人(2024)组装了阴道微生物基因组集合(VMGC)——33,804个微生物基因组，涵盖786个原核物种、11个真菌物种和4,263个病毒操作分类单元——为临床宏基因组学中的物种和菌株级精度提供参考骨干[61]。Holm等人(2023)开发了整合组成和功能数据的宏基因组CSTs，捕捉了16S扩增子测序无法看到的亚种级变异[14]。他们发现加德纳菌优势并不总是等于功能水平上的菌群失调，挑战了将所有非乳酸杆菌阴道群落视为病理的普遍做法。

从这些数据中出现的是，即使是最复杂的组成分析，如果没有功能解释也是不够的。Robertson等人(2024)将描述性流行病学与机制性洞察之间的差距确定为合理干预设计的主要障碍，呼吁在临床试验框架内整合宏基因组学、代谢组学、转录组学和免疫分析[13]。Brennan等人(2024)回顾了下一代治疗概念——设计的乳酸杆菌菌株产生增强的D-乳酸或靶向细菌素、精准益生元、组合益生菌-激素方案——这些恰恰依赖于这种功能理解[62]。重点不是测序缺乏临床前景；而是它的转化需要在大多数医疗保健环境中尚不存在的标准化和解释基础设施。

7.3 3PM框架、种族和民族差异、抗生素影响和证据局限性

Pongsupasamit等人(2025)应用预测性、预防性和个性化医学(3PM)框架——由欧洲预测性、预防性和个性化医学协会定义——来管理绝经后阴道微生物群，将该领域的愿望组织成三个综合支柱[10]。预测性支柱建议阴道微生物组分析（CST分类、宏基因组功能分型、代谢组学生物标志物）以识别高风险女性，在症状出现前预测进行性菌群失调。预防性支柱针对生活方式改变、早期益生菌补充和及时启动高风险女性的雌激素。个性化支柱设想治疗选择——激素、非激素、组合或移植为基础——由个体微生物组谱型、宿主遗传背景、合并症和患者偏好指导[10]。

这个范式很有吸引力。然而，它的实施面临着3PM文献往往强调不足的结构障碍。

*种族和民族差异。*群落状态类型分布在人群中并不均匀。在所有生殖阶段，非乳酸杆菌主导的CSTs在黑人和西班牙裔女性中比在白人和亚洲女性中更为普遍[11]。然而，这种分布的临床后果——在GSM严重程度、治疗获取和治疗反应方面——在绝经后队列中研究不足。Gill等人(2025)在加拿大招募了非洲、加勒比和黑人(ACB)女性，发现他们的益生菌-雌激素组合试验可行且安全，但测试治疗效果是否因种族而异的充分动力研究在文献中缺失。CST分布人群差异的潜在机制——可能涉及免疫调节的宿主遗传变异、包括性行为的环境因素，可能还有饮食——主要在育龄女性中被表征[4,6]。更年期是否会放大或减弱这些差异尚不清楚。临床医生应注意，假设通用治疗算法可能不足以满足所有人群，研究人员应在未来工作中优先考虑试验入组的人口多样性以及分层分析。

*系统性抗生素的影响。*阴道微生物组并非与系统性扰动隔离，而抗生素暴露是这些扰动中最常见的临床之一。广谱抗生素破坏结肠微生物群，减少肠道中代谢雌激素的细菌（"雌激素组"），并可能降低循环雌激素水平——这反过来影响阴道糖原可用性和乳酸杆菌支持[23]。对阴道微生物组的直接影响比肠道影响表征得少，但生物学途径是合理的：绝经后女性已经接近乳酸杆菌存活力的阈值，抗生素通过肠道-阴道轴的破坏可能会将易患菌群失调的女性推过该阈值。Graham等人(2021)回顾了肠道和阴道隔室中性类固醇代谢和微生物群落组成之间的双向串扰，确定了值得在服用抗生素疗程的绝经后女性中特别研究的性类固醇代谢和微生物组组成之间的双向串扰[23]。这是一个具有直接临床相关性的差距——绝经后女性经常因尿路感染接受抗生素治疗，这种情况本身在GSM背景下更为常见——证据基础尚不足以指导实践。

*肠道-阴道轴。*除了抗生素破坏外，肠道-阴道轴代表了一个更广泛的治疗考虑因素。雌激素组——能够将结合雌激素代谢回其活性循环形式的肠道细菌集合——影响全身雌激素生物利用度[23]。理论上，肠道微生物组组成可能影响内源性和外源性雌激素的反应，针对肠道的干预可能对阴道健康有下游影响。口服益生菌研究部分测试了这一轴，结果 modest。饮食、体力活动和改变肠道菌群的药物在绝经后女性阴道结果中仍是研究不足的调节剂。

*当前证据基础的局限性。*在本章回顾的所有干预类别中，几个反复出现的方法论弱点限制了信心。大多数RCT随访参与者不超过12周——对于一种慢性且进行性的疾病来说不够，可能需要几个月的治疗才能使微生物组组成稳定。GSM试验中的安慰剂反应率很高（正如MsFLASH试验所证明的），这意味着未经盲法或控制不足的研究系统地高估了治疗效果。样本量通常很小：VMT文献涉及每项试验少于40名参与者，RF设备研究很少超过35名。对照组中的护理标准各不相同——一些试验与安慰剂比较，其他与活性对照物比较——使得跨试验比较不可靠。微生物组结果（如果报告）测量不一致：16S扩增子测序、鸟枪宏基因组学、培养和Nugent评分不可互换。最后，研究的人群主要是白人、欧洲人和受过教育的人，限制了对更广泛临床人群的发现的普遍性。

*基于微生物组治疗的实用障碍。*即使科学证据更加成熟，在常规实践中实施基于微生物组的治疗也需要可访问、负担得起和可解释的测序诊断；临床医生的微生物组素养培训；电子健康记录中微生物组数据的整合；以及监管框架，用于VMT等最近表征的干预措施。这些都没有大规模存在。3PM框架最好被理解为研究议程和概念抱负，而不是近期的临床方案。

8. 结论

本章综述的证据不支持一个简单的信息——而一个简单的信息会歪曲科学。绝经期泌尿生殖系统综合征是一种慢性、多维度的疾病，其中阴道微生物组既是机制中间体又是潜在治疗靶点，但微生物组组成、症状严重程度和治疗反应之间的关系比早期模型所暗示的更为复杂。

几个发现以合理的信心站稳脚跟。更年期微生物组转变是渐进的和年龄依赖的，由雌激素-糖原-乳酸杆菌轴驱动，并以保护性乳酸杆菌物种的丧失以及厌氧菌和病原生物群落的扩张为特征。这种转变并非普遍：约50%的绝经后女性保持乳酸杆菌主导的CSTs，群落状态分布因种族和民族而异，后更年期文献几乎尚未开始研究这些差异。在治疗选择方面，阴道雌激素、奥培米芬和阴道内普拉斯特龙得到具有良好动力、方法学严谨的RCT支持，具有可重复的终点。这三种方法都部分恢复了乳酸杆菌丰度或阴道细胞学，同时缓解症状，并且在12个月随访时都具有可接受的安全性。非激素选择——益生菌、HA和RF——为不能或选择不使用激素的女性解决了真正的临床需求，但支持它们的证据确定性较低，更频繁地受到小样本、短期随访和缺乏假对照的限制。

该领域更加真正不确定的地方，值得直接命名。GSM试验中的安慰剂反应足够大，足以在动力不足的研究中掩盖真实药物效果——这是一个反复出现的问题，应该促使更大规模、更长期的试验具有更仔细定义的主要结果。特定CSTs与症状严重程度之间的联系在机制上很有说服力，但在临床上不一致：性疼痛与菌群失调群落谱型的关联最为可靠，而其他症状领域则较难预测。阴道微生物组移植显示出有趣的早期结果，但绝经后特定的证据基础仅限于小型病例系列，这在现阶段作为临床实施的基础过于狭窄。下一代测序工具的发展速度超过了将测序输出转化为治疗决策所需的解释框架。

本章中大部分文献明显缺失的是对谁获得治疗以及谁被纳入试验的关注。CST分布的种族和民族差异在生育年龄有记录，但在更年期后表征不佳。来自较低社会经济背景、英语熟练度有限以及没有专业妇科护理的女性在我们本章引用的试验中代表性不足。绝经期泌尿生殖系统综合征影响广泛人群；证据基础尚未反映这种广度。

临床含义是，治疗GSM仍然是个性化的工作。没有算法可以替代关于患者症状优先级、禁忌症概况、治疗偏好和对不确定性的容忍度的对话。微生物组视角丰富了这种对话——它解释了机制，表明为什么一些女性单独使用雌激素反应不佳，并指向未来的选项——但它尚未简化它。我们可以有信心地说的是，将GSM视为纯解剖学雌激素缺乏综合征的时代正在让位于更细致的理解。阴道微生物组是这一图景的一部分。它有多大，以及它应该如何塑造治疗选择，仍然是一个活跃而富有成效的问题。

致谢

作者感谢在稿件准备过程中使用Perplexity (Perplexity AI)，用于语言润色和协助起草部分文本。所有科学内容、解释和结论均为作者自己的，作者已审查并验证了最终稿件。

利益冲突

作者声明无利益冲突。

资金

本研究未从公共、商业或非营利部门的资助机构获得任何特定拨款。

【全文结束】