摘要
WATCHMAN装置（波士顿科学公司，美国明尼苏达州普利茅斯）是目前应用最广泛的左心耳封堵装置。尽管随着操作者经验的增加，相关并发症报告显著减少，但仍可能发生严重甚至危及生命的事件。本文报道一例WATCHMAN装置栓塞病例，通过经食道超声心动图（TEE）在装置释放后立即确诊，并介绍该病例的管理和装置回收过程。
引言
WATCHMAN装置栓塞是可能导致显著发病率和死亡率的严重并发症，常需外科干预。我们报告一例通过TEE诊断的装置栓塞病例，该装置导致急性重度二尖瓣反流（MR）和血流动力学崩溃。及时复苏和外科干预使患者最终预后良好，尽管并发症本身极为严重。
已获得患者的书面健康保险流通与责任法案（HIPAA）授权。
病例报告
患者为66岁男性，既往病史包括高血压、糖尿病、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停和心房颤动（Afib）。尽管曾尝试复律和Afib消融术，仍出现Afib复发。鉴于其反复跌倒病史和抗凝治疗相关风险增加，决定行左心耳（LAA）封堵术。
在标准美国麻醉医师协会监测下实施全身麻醉并经食道置入TEE探头。通过TEE清晰显示LAA结构，并在0°、45°、90°和135°角度进行标准测量。根据测量结果选择35mm WATCHMAN装置。介入心脏病学家在TEE引导下完成房间隔穿刺，置入猪尾导管进行LAA造影。介入团队成功放置并释放WATCHMAN装置，通过牵拉试验确认其稳定性。然而在释放后不久，发现装置未在LAA内正确锚定。尝试导丝抓捕装置未果，导致装置完全脱落进入左心房[图1和超声片段1]。装置随后通过二尖瓣（MV）进入左心室，最终嵌顿于二尖瓣下结构[图2和超声片段2]，导致二尖瓣瓣叶无法闭合，引发急性重度MR[图3和超声片段3]并伴随血流动力学崩溃。
在复苏过程中紧急放置桡动脉导管，并呼叫心外科团队行股动脉插管。在充分肝素化后，通过外周插管建立体外循环。常规正中开胸后进行心脏手术。通过主动脉切口成功取出装置，并同时行LAA结扎术。术后TEE检查确认主动脉瓣和MV无显著损伤，LAA已有效隔离。手术结束时患者生命体征平稳，带气管插管转入重症监护室（ICU），术后当天拔管，术后第2天转出ICU。术后第3天重启抗凝治疗，术后第6天在常规术后护理下出院。出院后3个月随访TEE检查结果与术中发现一致，随后停用抗凝药物。患者继续接受心脏病学随访，目前状况良好。
讨论
心房颤动是老年人中最常见的持续性心律失常，随着人口老龄化，其发病率预计将持续上升。除了影响生活质量外，Afib患者的脑卒中风险增加五倍，占所有脑卒中的约15%。主要治疗方法包括控制心率、控制心律和抗凝治疗。然而抗凝治疗存在出血风险，并需持续监测。由于超过90%的心房血栓形成发生在左心耳，这推动了左心耳封堵（LAAO）装置的发展。
WATCHMAN装置由自膨式中央舱室、织物帽和固定锚组成。织物帽在装置释放后作为过滤器，防止血栓从LAA逸出。这是应用最广泛的LAAO装置，主要适用于具有中风和全身栓塞高风险的非瓣膜性Afib患者，这些患者根据CHA2DS2-VASc评分需接受抗凝治疗但存在出血并发症风险增加的情况。临床试验表明WATCHMAN在预防缺血性脑卒中和系统性栓塞方面不劣于华法林，并显著降低出血性脑卒中的发生率。然而WATCHMAN也存在并发症，多数与操作相关，尽管其发生率已随时间显著下降。最常见的并发症包括心包积液、手术相关脑卒中、装置相关血栓形成和血管并发症。
WATCHMAN装置栓塞是一种罕见但潜在致命的并发症。根据美国国家心血管数据登记中心的最新数据，住院期间装置栓塞发生率为0.07%，死亡率为14%。约50%的栓塞患者需外科取栓，死亡率约为20%。45天随访时栓塞发生率与住院期间相近（0.06%），但仅7.4%患者需外科取栓，死亡率显著降低至3.7%。
大型LAA开口、LAA短小以及LAA形态异常与装置栓塞风险增加相关。此外，装置尺寸与LAA开口尺寸差异过小也会增加栓塞风险，因为装置依赖径向压缩力维持位置。选择适当尺寸的WATCHMAN装置，使释放后压缩率保持在12%-20%之间，是降低该风险的关键。值得注意的是，装置尺寸过大也可能增加栓塞风险，因为这会阻碍装置完全展开，进而影响锚钩与组织的适当结合。Afib转为窦性心律也被报道为装置栓塞的潜在原因。
在本例中，装置栓塞原因尚不明确。我们使用了WATCHMAN FLX™ 35mm装置。释放后测量显示在0°、45°、90°和135°角度压缩率均在推荐范围内。介入团队在牵拉试验中确认装置稳定性后释放装置。
文献中已有经皮导丝抓捕脱落WATCHMAN装置的报道，但在装置位于左心室腔内时操作极具挑战性，这主要是由于二尖瓣装置的存在以及主动脉瓣和二尖瓣损伤风险。在本例中，尝试在装置仍位于左心房时进行导丝抓捕未成功，最终导致WATCHMAN装置完全脱落。装置通过二尖瓣后导致急性重度MR和严重血流动力学不稳定。立即实施外科手术，通过主动脉切口取出装置。术后TEE检查确认主动脉瓣和二尖瓣未受损。
在已报道的极少数左心室腔WATCHMAN栓塞病例中，一例装置嵌顿于左心室流出道。外科经主动脉切口取栓过程中，装置倒钩导致主动脉瓣瓣膜撕裂，需行瓣膜置换。另一病例中装置导致二尖瓣腱索断裂，引发重度MR和动态左心室流出道梗阻，患者最终死于心源性休克。在另外两例报道中，患者无症状，装置在随访TEE检查时发现位于降主动脉，后经皮和外科成功取出。需要强调的是，大型装置栓塞（如本例）时，装置更易嵌顿于左心室腔内，而非经主动脉瓣排出至主动脉。
TEE在这些病例中至关重要。它不仅用于LAA测量、指导房间隔穿刺、排除手术禁忌证（如LAA血栓），还能确认装置稳定性，并早期检测心包积液和装置栓塞等并发症。在本例中，TEE的早期诊断促使及时干预，尽管并发症严重，但最终预后良好。
总之，LAAO装置仍是Afib患者抗凝治疗的有效替代方案。随着应用经验的积累，并发症发生率显著下降。尽管装置栓塞是罕见且可能致命的并发症，但及时识别和处理对确保良好预后至关重要。
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