2型糖尿病（T2D）表现出显著的表型异质性，导致由高血糖以外的多种病理生理机制驱动的多样化心血管（CV）结局。T2D应被视为一种系统性心脏代谢疾病，其中胰岛素抵抗、慢性炎症、氧化应激以及内皮和微血管功能障碍促进了广泛的心血管疾病。传统"一刀切"的心血管风险管理方法已被证明是不够的，因为T2D患者在临床表现、疾病轨迹、治疗反应和心血管表型方面表现出显著差异。在此背景下，整合临床表型分析、个体化风险分层和针对性治疗干预的精准医学策略，有望在优化心脏代谢结局的同时，最大限度地减少治疗负担和不良反应。本叙述性综述探讨了支持T2D个性化心血管风险管理的理论依据和现有证据。我们讨论了糖尿病相关CV表型的异质性，包括动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性并发症。我们进一步审视了与糖尿病密切相关的重大心脏代谢风险因素，包括血脂异常、高血压、肥胖、慢性肾病和代谢性肝病，这些因素协同加速血管损伤和终末器官损害，对于定义个性化预后和治疗方案至关重要。最后，我们介绍了结构化的心血管评估方法，并强调了利用心脏保护性降糖疗法以及优化的降脂、降压、抗血栓和体重干预措施，优先考虑整合性、表型驱动的风险降低的当代管理策略。从基于人群的指南向个体化、以患者为中心的护理转变，代表了糖尿病管理的一种范式转变，有可能显著减轻与此疾病相关的过量CV负担。
- 引言
非传染性疾病，特别是2型糖尿病（T2D）及其心血管（CV）并发症的管理，正处于一个关键时刻。传统的基于人群的方法取得了重要进展，但即使标准疗法得到最佳实施，仍有大量残余风险存在。新兴证据表明，糖尿病并非单一疾病，而是一个涵盖多种具有不同遗传、代谢和临床特征的病理生理亚型的总称。这种异质性延伸到CV表现、治疗反应和长期结局，突显了迫切需要超越"一刀切"方案的精准医学方法，以提供针对个体患者特征、表型和风险概况量身定制的精准干预措施。
目前约有5.36亿成年人患有糖尿病，较1990年的约2亿人显著增加。预测表明，到2030年，这一数字将进一步上升至6.43亿，到2045年达到7.83亿。这一增长在中低收入国家尤为突出[1]。
T2D常与肥胖、久坐不动的生活方式和遗传因素相关。其长期影响是严重的，包括增加心血管疾病（CVD）、肾衰竭、神经病变、视网膜病变和其他多器官并发症的风险[2,3]。糖尿病中升高的CVD风险包括一系列疾病，包括冠状动脉疾病（CAD）、心房颤动（AF）、卒中和心力衰竭（HF）。即使在无已确诊动脉粥样硬化疾病的情况下，T2D个体的CV风险也显著升高，并且仍然是该人群发病率和死亡率的主要原因[2,4]。
有文献证据强调，糖尿病患者的CVD相对风险约为非糖尿病患者的约两倍[3]。在纳入性别特异性患病率的研究中，男性大多数CV结局的患病率高于女性，但患有糖尿病的女性患CAD和全因死亡率的相对风险更高[5]。对于糖尿病患者，CVD的总患病率发现为32.2%，其中CAD和HF是最常见的合并症，分别为21.2%和14.9%[6]。CVD及其风险因素的全球负担已被密切审视，揭示了由社会经济因素、医疗保健获取和文化饮食实践驱动的不同人口和地区之间的显著差异[7]。糖尿病与CVD之间的关系在老年人群中尤为突出，其中确诊糖尿病的患病率随年龄增长而上升。全球范围内，65岁及以上个体中糖尿病的患病率估计超过25%，高收入国家和低收入国家之间存在显著差异[8]。此外，不同种族群体之间存在糖尿病患病率的差异，遗传易感性和生活方式因素促成了这些差异[1]。为解决糖尿病对CV健康的全球影响，国际努力必须侧重于公平的医疗保健服务和针对文化背景的干预措施。综合来看，这些数据表明，糖尿病和CVD通过共享风险因素和病理生理机制的复杂网络紧密相连。
T2D并非一种孤立的代谢紊乱，而是一种全身性疾病，其中胰岛素抵抗和共同的生物学途径驱动多系统器官损伤，导致广泛的CV和心外表现（图1）。因此，本文旨在总结关于糖尿病相关CVD的流行病学、潜在机制、临床表现、诊断评估和管理策略的现有证据。
本叙述性综述基于对PubMed/MEDLINE和Scopus中2015年至2026年1月期间发表文章的结构化检索。检索包括关键词组合，如2型糖尿病、心血管疾病、心肾风险、心力衰竭、动脉粥样硬化、精准医学和表型驱动管理。优先考虑随机对照试验（RCT）、大型观察性研究、荟萃分析和主要国际指南（ESC、ADA、EASD）。通过手动筛选相关参考文献，确定了其他参考文献。研究的选择基于其与T2D中心血管表型、风险分层和心脏代谢管理的相关性。
- 连接糖尿病与心血管疾病的共享病理生理机制
糖尿病相关CVD由一组共享且相互关联的病理生理机制驱动，这是由慢性高血糖、血脂异常和异位脂质积累维持的促动脉粥样硬化和促炎环境。
慢性低度炎症是一个关键的统一机制。高血糖和过量游离脂肪酸激活炎症信号通路，导致白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等细胞因子产生增加，从而促进内皮功能障碍、血管重塑和心肌纤维化[9]。
氧化应激和晚期糖基化终末产物（AGEs）的形成进一步加剧了血管和心肌损伤。持续性高血糖有利于AGEs在血管壁和心肌中的积累，从而损害一氧化氮的生物利用度，增加动脉僵硬度，并促进微血管功能障碍。AGEs通过与特定受体（RAGE）结合发挥强大的生物作用，从而激活细胞内促炎和促血栓信号通路。这种AGE-RAGE轴维持内皮活化，增强血管通透性，并增加血栓形成潜力，从而将代谢失调与进行性血管损伤联系起来[10]。
总之，这些共享机制为糖尿病中观察到的异质性CV表型提供了共同的生物学基础，并解释了即使仅通过充分血糖控制，CV风险仍持续存在的原因[11]。微血管功能障碍和心肌纤维化优先促进射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）和冠状动脉微血管疾病，而全身性炎症和致动脉粥样硬化性血脂异常则加速动脉粥样硬化表型。这种生物学异质性为表型导向的临床方法提供了理论依据。
- 糖尿病相关心血管疾病的临床表现
CVD是糖尿病患者发病率和死亡率的主要原因。尽管血糖控制达到最佳，但仍有大量残余CV风险，反映了高血压、血脂异常、肥胖和缺乏体力活动的综合影响[12]。T2D中心血管并发症的聚集产生了不同的临床表型，包括动脉粥样硬化性、心力衰竭/微血管性和心脏代谢性模式。
冠状动脉疾病（CAD）是糖尿病患者中最常见的CV表现，其进行性动脉粥样硬化累及心外膜冠状动脉和冠状动脉微循环[13]。在这种情况下，CAD可能呈现一种独特且更具侵袭性的表型，表现为弥漫性和进行性冠状动脉受累，并伴有大量亚临床疾病负担[14,15]。
除了心外膜疾病外，糖尿病与冠状动脉微血管功能障碍密切相关，反应在冠状动脉血流储备（CFR）受损上，即使在没有阻塞性冠状动脉疾病的情况下也是如此[16]。在糖尿病人群中通过多普勒研究记录的CFR降低，是心肌缺血、不良CV结局和心力衰竭（HF）的有力预测因子。
HF，特别是，是T2D的一种常见且临床相关的并发症，涵盖了由左心室射血分数定义的各种表型。糖尿病影响高达40%的慢性或急性HF患者，并独立地将HF风险增加约2.5倍，反映了心肌缺血、代谢紊乱和直接心肌损伤的综合影响[17]。糖尿病性心肌病代表了一种通往心力衰竭的独特途径，其特征是左心室肥大、舒张功能障碍和心肌纤维化，并且独立于明显的缺血性心脏病[2]。这些机制优先促进射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的发展，这是糖尿病中主要的HF表型。微血管稀疏和心肌灌注受损导致左心室舒张功能障碍，即使在无明显冠状动脉疾病的情况下也是如此。与此概念一致，来自弗雷明汉心脏研究的数据表明，糖尿病显著增加了HFpEF的风险，且独立于冠状动脉疾病和高血压，强调了微血管损伤在糖尿病相关心力衰竭中的核心作用。
外周动脉疾病（PAD）是糖尿病的另一个主要CV表现，并作为全身性动脉粥样硬化和升高的CV风险的哨兵标志物。在糖尿病患者中，PAD通常更弥漫和更远端，反映了糖尿病相关血管疾病特征性的全身性炎症、内皮和微血管改变[18]。糖尿病显著增加PAD风险，作为有症状和无症状疾病的独立决定因素[19]。踝臂指数（ABI）测量是诊断PAD的工具，ABI值降低（<0.9）可识别出主要CV事件（包括心肌梗死和卒中）风险较高的糖尿病患者[20]。糖尿病中PAD的管理需要一种针对整体CV风险的综合方法。虽然强化血糖控制可能减少总体CV事件，但其对PAD进展的影响仍不确定[21]。因此，最佳管理依赖于对伴随风险因素（特别是高血压和吸烟）的积极干预，以及结构化的生活方式干预（包括监督运动），以改善功能状态并降低长期CV风险。
最后，脑血管疾病是糖尿病最严重且可能致残的并发症之一，包括短暂性脑缺血发作（TIA）以及缺血性和出血性卒中。大型人群研究和荟萃分析一致表明，T2D患者发生卒中的风险比非糖尿病患者高2-3倍，突显了该人群中的显著脑血管负担[21]。糖尿病通过内皮功能障碍、加速动脉粥样硬化以及影响脑循环的微血管损伤的综合作用导致脑血管损伤[22]。尽管改善血糖控制显然可以减少微血管并发症，但其对主要脑血管事件的影响似乎有限，这突显了残余风险的持续存在以及超越单纯降糖的多因素CV预防的重要性[23]。相比之下，有效的血压控制已被证明能显著降低糖尿病患者的卒中发生率，从而强化了高血压作为脑血管风险关键可改变决定因素的作用[24]。糖尿病也与多种缺血性卒中亚型相关。大动脉粥样硬化是一种常见机制；此外，糖尿病增加心房颤动的风险，从而增加心源性栓塞性卒中风险[25]。导致腔隙性梗死的小血管疾病在糖尿病患者中尤为常见，反映了糖尿病相关脑微血管病变，并导致复发事件风险增加[26]。此外，糖尿病可能通过不太常见的机制（包括高凝状态）以及通过重叠的心脏代谢风险因素（可能使一部分患者的病因学分类复杂化）来促成缺血性卒中。
- 糖尿病与CV风险因素之间的联系
与糖尿病相关的过量CV风险源于多种传统风险因素和糖尿病特异性风险因素的聚集和相互作用，这些因素协同加速血管损伤和终末器官并发症。
4.1. 糖尿病与血脂异常
糖尿病患者血脂异常的一个关键组成部分是胰岛素抵抗，它刺激脂肪组织释放游离脂肪酸增加。这导致肝脏内甘油三酯合成增强，导致富含甘油三酯的极低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）颗粒水平升高，两者均与致动脉粥样硬化潜力增加相关。此外，脂蛋白代谢改变，特别是小密LDL颗粒的增殖，因其加速动脉粥样硬化的倾向升高而增加了CV风险[27,28]。除了这些脂质异常，糖尿病患者通常表现出高密度脂蛋白（HDL）胆固醇水平降低。较低的HDL水平损害了这一保护机制，进一步增加了CV风险。近期证据表明，低HDL胆固醇不仅是CVD的独立因素，也是糖尿病本身发展的独立因素[29]。
甘油三酯水平升高是糖尿病性血脂异常的另一个常见特征。高甘油三酯与CV事件风险增加相关，因为它们促进小密LDL颗粒的形成，并可能促进内皮功能障碍[30,31]。脂蛋白(a)[Lp(a)]在定义残余CV风险中扮演重要角色：建议测量其水平以改善中高风险患者的风险分层，特别是存在主动脉瓣狭窄或CV风险升高时[32]。
4.2. 糖尿病与高血压
糖尿病与高血压之间的关联具有重要的临床相关性，因为大约50-80%的T2D患者患有高血压。它们的共存显著恶化预后，增加微血管和大血管并发症（包括心肌梗死和卒中）的风险[33]。在T2D患者中，高血压常先于糖尿病发作，而在1型糖尿病（T1D）中，高血压常作为糖尿病肾病的后果而发展。多种病理生理机制支撑了这种关联。持续性高血糖和胰岛素抵抗促进肾脏钠潴留、交感神经系统激活、内皮功能障碍和慢性低度炎症，共同导致动脉僵硬度增加和血压水平升高[33]。共存糖尿病和高血压患者的临床管理需要一种多层面的方法，结合生活方式干预、药物治疗和密切监测。血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）因其肾脏保护特性和CV益处而成为首选降压药物，而严格的血糖控制和饮食钠限制仍然是全面风险降低策略的重要组成部分[4.3. 糖尿病与肥胖
肥胖通过放大共享的炎症和胰岛素抵抗机制，成为心脏代谢风险的主要调节因素。内脏脂肪过多与脂肪因子失衡相关，包括瘦素抵抗和脂联素水平降低，导致胰岛素信号传导受损、能量稳态失调和不良血管效应[35,36]。瘦素抵抗削弱了其生理性厌食和代谢作用，同时维持促炎信号，而脂联素减少则移除了重要的抗炎和胰岛素增敏影响[37]。与此同时，肥胖相关的低度炎症，以脂肪组织巨噬细胞浸润为特征，进一步加剧了胰岛素抵抗和血管功能障碍，从而增加动脉粥样硬化风险[38]。
糖尿病患者中肥胖的管理是降低CV风险的关键组成部分[39]。生活方式干预，包括饮食调整和增加体力活动，已被证明能改善胰岛素敏感性和内皮功能[40]。针对肥胖的药物治疗，如胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），已在体重减轻、血糖控制和CV保护方面显示出有益效果。虽然SGLT2i在体重方面提供适度但一致的益处，同时具有强大的心肾保护作用，但GLP-1 RAs实现更大的体重减轻和更广泛的心脏代谢改善。最近，双肠促胰岛素激动剂在体重和血糖控制方面显示出最显著的效果。支持这些疗法的比较作用机制和临床结局证据在药理学管理部分详细讨论。
4.4. 糖尿病与心房颤动
糖尿病（DM）是心房颤动（AF）的风险因素。糖尿病与AF之间的关联反映了结构、电和自主神经心房重塑的复杂相互作用。胰岛素抵抗通过促进交感神经过度激活和心脏离子通道失调发挥核心作用，从而增加心房电不稳定性和对AF的易感性[41]。与此同时，糖尿病相关的心肌变化——包括纤维化、舒张功能障碍、氧化应激和晚期糖基化终末产物（AGEs）积累——导致心房扩大、传导异常和促心律失常基质[42]。自主神经平衡改变，其特征为交感神经张力增加和副交感神经调节减少，进一步缩短心房不应期并促进异位活动[43]。糖尿病与AF的共存显著增加血栓栓塞风险，特别是卒中，原因是血小板活性增强、高凝状态和内皮功能障碍[44,45]。因此，糖尿病患者AF的管理需要一种综合方法，结合节律和心率控制、体重减轻以及全面的CV预防。
4.5. 糖尿病与肾脏疾病
慢性高血糖导致肾小球高滤过、足细胞损伤和细胞外基质蛋白积累，最终导致肾小球硬化和肾功能下降[46]。糖尿病中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活通过增加肾小球内压力和促进炎症进一步加剧肾脏损伤[47]。白蛋白尿是糖尿病肾病的标志，与CVD风险升高密切相关，突显了糖尿病、肾脏疾病和不良CV结局之间的相互作用[48]。这种心肾相互作用在进展至终末期肾病和肾移植的患者中尤为相关，其中糖尿病仍然是移植后CV发病率和死亡率的主要驱动因素[49]。强有力的证据支持将SGLT2i作为糖尿病肾病的基础治疗，提供肾脏保护和CV益处。
在DAPA-CKD中，达格列净降低了CKD患者（包括T2D患者）复合肾脏终点（持续eGFR下降≥50%、终末期肾病或肾脏或CV原因死亡）的风险[50]。同样，EMPA-KIDNEY表明，恩格列净在广泛的CKD人群中降低了肾病进展或CV死亡的风险，强化了心肾结局的类效应[51]。此外，使用非甾体盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮靶向盐皮质激素受体介导的炎症和纤维化，在优化的RAAS抑制基础上提供了增量获益。在FIDELIO-DKD中，非奈利酮减少了CKD和T2D患者的CKD进展和CV事件，而FIGARO-DKD在互补的CKD表型中显示CV结局（特别是心力衰竭相关事件）显著减少[52,53]。总的来说，这些数据支持当代多途径方法（RAAS阻断 + SGLT2i ± 非奈利酮）来减缓糖尿病肾病进展并降低残余CV风险。
4.6. 糖尿病与MASLD
代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）在糖尿病患者中非常普遍[54]。如上所述，MASLD与糖尿病和肥胖共享慢性低度炎症和氧化应激状态，这会加剧内皮功能障碍并加速动脉粥样硬化[55,56]。因此，MASLD显著放大糖尿病中的CV风险；事实上，CV疾病是MASLD的主要死亡原因，而同时患有MASLD和T2D的患者死亡风险甚至更高[54]。认识到这种双重风险，最近的临床指南现在提倡对糖尿病患者进行MASLD筛查——特别是检测晚期纤维化——即使肝酶正常[57]。这通常涉及非侵入性纤维化评估（例如，Fibrosis-4评分、弹性成像）来识别可能从早期干预或专科转诊中获益的患者。除了生活方式调整和降糖疗法外，专门针对MASH病理生理学的新型药物最近显示出有希望的结果，并具有降低CV风险的潜在意义。在MAESTRO-NASH试验中，resmetirom与安慰剂相比，导致MASH消退率显著更高（而不加重纤维化）并改善纤维化分期，同时对脂质参数产生有利影响，包括降低LDL胆固醇和致动脉粥样硬化脂蛋白[58]。这些多效性代谢效应表明resmetirom在减轻MASLD和T2D患者肝脏和CV风险方面的潜在作用。与此同时，基于肠促胰素的疗法在MASLD/MASH治疗中显示出越来越大的相关性。在ESSENCE试验中，高剂量司美格鲁肽2.4 mg显著改善了MASH的组织学特征，包括脂肪性肝炎消退，同时诱导了显著且持续的体重减轻并改善了心脏代谢风险因素[59]。鉴于GLP-1 RAs在T2D患者中已确定的CV益处，这些发现强化了一个概念，即同时解决代谢功能障碍、肝病和CV风险的疗法可能代表糖尿病相关MASLD综合管理的范式转变。
这些复杂的机制强调了在糖尿病人群中管理CV风险因素需要采取综合方法。糖尿病中主要CV风险因素的结构化概述总结于表1。
- 糖尿病中的结构化心血管检查
对于糖尿病患者，结构化的CV评估至关重要，以确保根据疾病复杂性和合并症量身定制个体化护理，并且应在心肾代谢框架内进行[62]。根据2023年ESC糖尿病患者CVD管理指南，所有患者应接受系统性CVD评估，包括病史和评估提示CV受累的症状[61]。一级CV评估包括心电图（ECG）；在此背景下，建议对≥65岁的患者通过脉搏触诊或ECG筛查AF[63]。经胸超声心动图通过评估心脏结构和功能（包括收缩和舒张性能、瓣膜疾病和肺动脉压力）补充ECG，在识别心力衰竭早期表现（特别是HFpEF）方面发挥关键作用[64]。此外，建议每次就诊时通过临床评估进行指南指导的心力衰竭筛查，并在怀疑心力衰竭时测量BNP或NT-proBNP[65]。
颈动脉超声可考虑用于选定的高风险患者，以细化CV风险分层。在糖尿病患者中，颈动脉斑块的存在是靶器官损害的早期标志，即使没有明显的CVD[66]。二级检查保留给需要根据个体风险状况进行进一步诊断策略的患者[67]。常用的二线检查包括运动ECG测试和负荷超声心动图。为进一步改善T2D中的CV风险分层，已开发了糖尿病特异性风险预测工具。SCORE2-Diabetes通过将传统CV风险因素与糖尿病特异性变量相结合，估计心肌梗死和卒中的10年风险[68]。此外，DIAL2模型提供了无已确诊CVD的T2D个体终生CV无病预期寿命的估计，特别是在欧洲低风险和中等风险区域，支持根据2021年ESC CVD预防指南进行共同决策[69,70]。
总体而言，全面且遵循指南的CV检查对于糖尿病CVD的早期检测和优化管理至关重要。这种结构化的多学科CV评估在复杂人群中尤为必要，包括患有糖尿病的实体器官移植受者，他们通常表现出加速的CV风险轨迹。T2D患者CV风险评估和管理的综合逐步方法总结于图2。
- 临床管理和治疗方法
CVD的管理始于旨在控制血脂、高血压、高血糖和肥胖的生活方式干预和药物治疗。此外，根据个体患者需要实施抗血小板和抗凝治疗。解决糖尿病和CVD双重负担需要多方面的策略。
6.1. 根据文化和地区差异进行生活方式调整
糖尿病与CVD之间的关系不仅受个体风险因素影响，还受影响饮食模式、体力活动和预防保健获取的地区、社会经济和文化决定因素影响。全球比较风险评估一致表明，心脏代谢风险存在显著的地域异质性，不健康饮食是导致非传染性疾病全球负担的主要因素之一[71]。同样，全球疾病负担分析证实，CVD及其关键驱动因素（包括糖尿病、肥胖和高血压）仍然是各地区死亡率和残疾的主要原因，高收入与低收入和中等收入环境之间存在不同趋势[7]。
重要的是，除了传统风险因素的暴露外，医疗保健获取和质量方面的差异关键性地影响心脏代谢结局。在许多低收入和中等收入环境中，糖尿病和高血压护理链上存在显著差距——从早期检测到治疗启动和充分的风险因素控制——可能放大心血管并发症的负担[72]。这些结构性决定因素强调，糖尿病的最佳心血管预防不仅需要药物治疗，还需要旨在改善筛查、预防计划和长期疾病管理获取的公共卫生策略。
文化背景和种族也影响心脏代谢风险。在欧洲，南亚人群与白人欧洲人群相比，承受着不成比例的T2D和CV风险因素负担[73]。更广泛地说，当代观察性研究显示，CV风险存在持续的种族差异，这些差异仅部分由社会经济、生活方式和临床因素解释[74]。一致地，最近的系统评价表明，糖尿病相关并发症的患病率和模式在种族少数群体和宿主人群之间存在差异，突显了针对性和文化定制预防策略的必要性[75]。总的来说，这些数据支持实施针对特定背景的生活方式干预——包括文化适应建议、社区预防计划和有针对性的教育策略——以及公平获取CV风险筛查和循证治疗[76]。
6.2. 药理学干预概述
T2D的管理已通过引入提供超越血糖控制的CV和肾脏保护的降糖药物而发生了深刻变革。SGLT2i通过促进尿糖排泄来降低高血糖，并在广泛的患者中持续降低住院、肾病进展和主要CV事件（MACE）的风险，无论基线CVD状态如何[77]。GLP-1 RAs增强葡萄糖依赖性胰岛素分泌，并发挥多效性作用，包括食欲抑制、体重减轻、改善胰岛素敏感性和减轻全身性炎症，转化为显著的CV风险降低[78,79,80,81]。最近，靶向葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和GLP-1受体的双肠促胰岛素激动剂已成为肥胖和T2D的高效治疗策略。替尔泊肽在SURPASS项目中显示出HbA1c和体重的降低。在SURPASS-2中，替尔泊肽在改善血糖控制和体重方面优于司美格鲁肽，平均体重减轻取决于剂量超过10-15%[82]。SURPASS-CVOT证明，替尔泊肽在T2D和已确诊动脉粥样硬化CVD患者中，对于主要CV结局非劣效于度拉糖肽（风险比0.92，95.3% CI 0.83-1.01；非劣效性p=0.003），同时保持了优越的代谢疗效[83]。尽管有这些临床益处，但基于肠促胰岛素的疗法广泛实施可能受到成本、获取差异和长期依从性的限制。此外，对于较新的双激动剂和多激动剂，长期心血管结局数据仍然有限，跨不同人群的真实世界有效性需要进一步评估。总体而言，SGLT2i和基于肠促胰岛素的疗法——包括GLP-1 RAs、双（GLP-1/GIP）和新兴的三重（GLP-1/GIP/胰高血糖素）受体激动剂——有利地调节多种CV风险因素，如高血压、血脂异常、肾功能障碍、肝纤维化和全身性炎症，从而有助于全面的CV风险降低[84,85,86,87]。鉴于严重低血糖与不良CV结局之间的既定关联，优先使用低低血糖风险特征的药物尤为重要[88]。
血脂异常是糖尿病相关CVD中的一个关键可改变风险因素。关于降脂疗法，他汀类药物是降脂治疗的基石，可显著降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平和各风险类别中的动脉粥样硬化CV事件[60]。在未能达到脂质目标的患者中，建议使用额外疗法如依折麦布、贝派地酸或前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型（PCSK9）抑制剂，以进一步降低残余风险[89]。最近的ESC重点更新强调在急性冠脉综合征期间早期启动强化降脂治疗，测量Lp(a)以进行精细化风险分层，以及针对高甘油三酯血症的治疗以解决残余CV风险[32]。
最佳血压控制对于糖尿病中CV风险降低至关重要。当前指南推荐ACE抑制剂或ARB作为一线治疗，因其CV和肾脏保护作用。当需要额外降压时，可添加钙通道阻滞剂或噻嗪样利尿剂[34]。盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）提供进一步益处，特别是在难治性高血压或心力衰竭（包括HFpEF）患者中[90]。
关于抗血栓治疗，在患有糖尿病和已确诊动脉粥样硬化CVD的患者中，推荐低剂量阿司匹林用于二级预防。在选定的高风险个体中，可在仔细评估出血风险后考虑强化抗血小板策略，包括双联抗血小板治疗[91]。在房颤或高血栓栓塞风险患者中，非维生素K口服抗凝剂（NOAC）在有效降低卒中和全身性栓塞的同时，与维生素K拮抗剂（VKA）相比提供更优的安全性。在初级预防中，证据表明阿司匹林在无既往CVD的T2D患者中仅提供MACE的适度减少，但被增加的出血风险和缺乏死亡率获益所抵消，这突显了谨慎患者选择和共同决策的重要性[92]。
6.3. 综合护理模式
多学科和以患者为中心的方法在糖尿病患者中尤为相关，因为心血管并发症很少孤立发生，而常常作为重叠的心脏代谢表型出现，需要协调的治疗优先顺序。涉及内科医生、内分泌学家、心脏病学家、肾脏病学家和初级保健医生的综合护理框架有助于早期风险分层、协调治疗策略和纵向随访，从而减少护理碎片化并改善心脏代谢结局[93,94]。最近的观点认为，糖尿病中的综合护理不应仅仅被视为不同专科之间的合作，而应被视为一个结构化的临床生态系统，其中患者数据、数字监测工具和协调的决策路径汇聚在一起，指导风险分层和治疗优先顺序[62]。在此框架内，电子病历、数字监测技术和临床决策支持系统的整合可能实现更动态的心脏代谢护理模式，将焦点从偶发性会诊转移到持续的风险评估和适应性治疗策略[95]。在此背景下，综合护理模式的一个关键目标是让临床医生能够专注于高价值护理活动——如代谢数据解读、患者表型分析和治疗决策——而低价值或重复性任务则越来越多地由数字工具、专职医疗人员或自动数据分析系统支持。此外，患者教育、结构化生活方式咨询以及数字健康和远程医疗干预措施的使用是增强糖尿病患者自我管理能力和治疗策略依从性的有用工具。新兴数据表明，远程医疗和移动健康（mHealth）方法与改善血糖控制和更好的慢性病管理参与度相关，支持将其整合到多学科护理模式中[96]。
- 糖尿病心血管风险的精准医学方法
正在进行的研究继续探索新的治疗靶点以及精准和个性化医学方法，包括生物标志物指导的治疗选择以及针对表型的干预策略，旨在减轻糖尿病相关CV疾病的负担。例子包括使用循环生物标志物如利钠肽、炎症标志物或白蛋白尿来细化心脏代谢风险分层并指导治疗决策[17,22,97]。此外，先进的成像技术，包括基于超声心动图的心脏表型分析、冠状动脉钙化评分和异位脂肪分布评估，可能有助于识别特定的心脏代谢表型和亚临床器官损害[14,64]。基因组学和数据驱动方法（包括人工智能和机器学习）的进展正越来越多地被探索，以细化CV风险分层并支持糖尿病患者更个体化的预防策略[98]。与此同时，下一代心脏保护性抗糖尿病药物（包括靶向多种代谢途径的其他双激动剂、三激动剂和多激动剂）的开发，代表了增强代谢控制和解决残余CV风险的有希望的途径。这些药物整合了对葡萄糖代谢、体重、血脂谱和炎症的影响，但其长期CV疗效需要在专门的结果试验中确认。
在这个不断发展的框架内，可以在T2D患者中识别出不同的临床表型，每种表型具有不同的CV风险特征和治疗优先顺序。特别是，患者可能以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主、以心力衰竭相关表型为主、以伴有白蛋白尿的慢性肾病为主，或以肥胖和代谢性肝病驱动的心脏代谢风险为主。识别这些模式可能有助于临床医生根据主导疾病机制优先考虑特定的治疗策略和监测方法。
总之，这些进展支持在T2D中向表型驱动的、个体化的CV风险管理转变，整合临床评估、诊断发现和有针对性的治疗优先顺序，如表2所总结。
- 结论
糖尿病和心血管疾病在一个复杂的、多系统框架内紧密交织，远远超出单纯的血糖调节失调。多种汇聚机制，包括胰岛素抵抗、炎症、脂毒性和微血管功能障碍，导致广泛的心血管表现，解释了糖尿病患者中观察到的持续性残余风险，并突显了仅以血糖为中心的策略的局限性。在过去十年中，管理范式已从以血糖为中心的方法转变为全面的心脏代谢策略，该策略将早期心血管风险分层与多因素干预相结合。具有已证实心血管和肾脏益处的降糖药物，特别是SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂，现在代表了该方法的关键组成部分，同时管理血脂、血压、体重和其他可改变风险因素。双肠促胰岛素激动剂通过实现显著的代谢改善进一步扩展了治疗选择，并在高风险人群中确立了心血管安全性。最佳护理超越了药物治疗。综合、多学科和以患者为中心的护理模式，结合生活方式干预、教育和公平获取预防策略，对于解决糖尿病相关心血管疾病的全球和异质性负担至关重要。精准医学、数字健康和下一代多激动剂疗法的新兴进展可能在未来几年进一步完善个体化预防和治疗。总之，解决糖尿病中的心血管疾病需要一种整体、综合的方法，结合早期风险检测、多因素干预和跨专科协调护理。这样的策略对于改善长期心血管结局和重塑糖尿病患者的生活前景至关重要。
作者贡献：概念化：G.C., A.M. 研究调查：G.C., M.A.G., G.G., C.M., V.M. 初稿撰写：G.C., A.M. 审阅与编辑：G.C., M.R., M.A.G., G.G., C.M., V.M. 监督指导：A.M. 所有作者均已阅读并同意发表的稿件版本。
资金：本研究未获得外部资金。
机构审查委员会声明：不适用。
知情同意声明：不适用。
数据可用性声明：本研究未创建或分析新数据，因此不适用数据共享。
利益冲突：作者声明无利益冲突。
缩略语表：T2D（2型糖尿病）；CVD（心血管疾病）；ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）；CAD（冠状动脉疾病）；HF（心力衰竭）；HFpEF（射血分数保留的心力衰竭）；AF（心房颤动）；PAD（外周动脉疾病）；CKD（慢性肾病）；MASLD（代谢功能障碍相关脂肪性肝病）；HbA1c（糖化血红蛋白）；ABI（踝臂指数）；CFR（冠状动脉血流储备）；ECG（心电图）；BNP（B型利钠肽）；NT-proBNP（N末端前B型利钠肽）；LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）；HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）；Lp(a)（脂蛋白(a)）；eGFR（估算肾小球滤过率）；RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）。
参考文献：（共98篇参考文献，此处省略详细列表）
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