冠状动脉疾病（CAD）的长期管理方案仍存在争议，尤其在抗血小板治疗方面，包括双联抗血小板治疗（DAPT）的持续时间、维持单药治疗的选择以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值设定。三项最新临床试验提供了可能影响当前临床实践的有力证据。
在无显著出血风险的患者中，DAPT仍是至少12个月的标准治疗。减少出血的策略包括使用质子泵抑制剂进行胃肠道保护、稳定患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后早期过渡至替格瑞洛单药治疗，以及需要抗凝治疗的患者在1-7天内早期停用阿司匹林并继续使用P2Y12抑制剂。
HOST-IDEA试验的3年随访评估了植入第三代支架患者DAPT的最佳持续时间。2013名患者被随机分配接受3-6个月或12个月的DAPT治疗。主要复合终点（心血管死亡、靶血管心肌梗死、靶病变血运重建、支架内血栓形成和大出血）在短期组和标准组的发生率分别为7.7%和8.2%（风险比[HR] 0.94；95%置信区间[CI] 0.69-1.29；P = 0.71），组间无显著差异。这些发现表明较短的DAPT持续时间可提供与标准持续时间相似的临床结局。
单药治疗
HOST-EXAM试验的10年随访显示，在PCI术后长期维持治疗中，氯吡格雷优于阿司匹林。5438名完成6-18个月DAPT且无不良事件的患者被随机分配接受每日75 mg氯吡格雷或100 mg阿司匹林治疗。主要复合终点（全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、急性冠脉综合征再入院和大出血）在氯吡格雷组和阿司匹林组的发生率分别为25.4%和28.5%（HR 0.86；95% CI 0.77-0.96；P = 0.005）。氯吡格雷降低了包括急性冠脉综合征在内的缺血事件发生率，且出血事件少于阿司匹林。氯吡格雷组依从性更高，报告的胃肠道不适和轻微出血事件更少。两组在全因死亡率方面无差异。按方案分析显示氯吡格雷获益更大；意向性治疗分析表明每1000名患者中氯吡格雷组与阿司匹林组的事件数为254例比285例，10年治疗所需人数约为33人。
LDL目标值
血脂管理的最大变革涉及更严格的LDL-C目标值及早期启动联合治疗。所有急性冠脉综合征患者均应启动高强度他汀治疗，并在出院时加用依折麦布。对于接受最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C水平仍≥70 mg/dL的患者，建议追加治疗，包括前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型（PCSK9）抑制剂（如依洛尤单抗和阿利西尤单抗）、依折麦布、inclisiran和bempedoic acid。
Ez-PAVE试验首次提供了比较二级预防中LDL-C目标值的随机证据。该研究纳入3048名动脉粥样硬化性心血管疾病患者，将其分配至LDL-C目标值<55 mg/dL或<70 mg/dL组。随访期间，强化目标组与标准目标组的中位LDL-C水平分别为56 mg/dL和66 mg/dL。3年后，主要复合终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、任何血运重建或不稳定型心绞痛住院）在强化组和标准组的发生率分别为6.6%和9.7%（HR 0.67；95% CI 0.52-0.86；P = 0.002）。获益主要源于非致死性心肌梗死和血运重建的减少。3年后，强化组中48.4%的患者使用高强度他汀，66.6%使用依折麦布，2.3%使用PCSK9抑制剂，而标准组分别为32.3%、56.7%和0.9%。两组在新发糖尿病、血糖控制、他汀相关肌肉症状、癌症诊断或白内障手术方面无差异。强化目标组中肌酐水平升高发生率更低。
临床实践启示
这些试验提供了挑战现有治疗策略的一致性证据：
- 使用第三代支架的患者，3-6个月DAPT可提供与12个月相当的临床结局，在不降低疗效的前提下减少药物暴露。
- PCI术后长期抗血小板治疗中，氯吡格雷优于阿司匹林，可持续降低缺血事件和出血风险，获益维持10年，且氯吡格雷依从性更高。
- LDL-C目标值<55 mg/dL比<70 mg/dL更能降低心血管事件发生率，支持早期使用降脂治疗，且不良事件未增加。
2024年欧洲心脏病学会指南已将LDL-C目标值<55 mg/dL列为I类A级推荐，并将氯吡格雷与阿司匹林置于同等推荐级别。这些数据强化了现行指南建议，并支持重新评估阿司匹林在冠心病二级预防中的应用。
（作者利益冲突声明详见原始出版物）
该报道译自Medscape专业网络旗下Univadis西班牙站。
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