胸腺瘤患者需要长期随访，以便及时发现感染性、自身免疫性或副肿瘤性并发症——包括重症肌无力、孤立性再生障碍性贫血和Good综合征。Good综合征是一种罕见的成人起病免疫缺陷病，常与胸腺瘤相关，并常伴有低丙种球蛋白血症；临床医生应考虑对反复发生感染的患者进行此病诊断。
患者及其病史
一名69岁男性前往加拿大曼尼托巴省温尼伯市一家医院的急诊科就诊，主诉进行性虚弱、劳力性呼吸困难和反复呼吸道感染。在前一个月内，他还注意到尿频增加和餐后间歇性腹泻。
在就诊前的6个月内，他出现了44磅的非意愿性体重减轻和间歇性吞咽疼痛（吞咽痛）。他长期患有慢性咳嗽，但从未使用抗生素治疗。他否认有咯血、盗汗、发热和近期旅行史。
既往病史包括心房颤动、2型糖尿病、高血压和慢性肾脏病（基线肌酐约150 μmol/L；参考范围59-104 μmol/L）。
5年前在冠状动脉旁路手术期间偶然发现前纵隔肿块，但未进一步评估。
用药包括美托洛尔、泮托拉唑、瑞舒伐他汀、坎地沙坦、二甲双胍、利伐沙班、地高辛和氯吡格雷。
他是一名前吸烟者（30年前戒烟），报告无酒精或药物使用史。
检查结果
• 体格检查：尽管生命体征正常，但患者总体状况较差。心脏检查无异常。双肺听诊有粗糙的呼吸音，偶有哮鸣音。神经系统检查显示主要肌群力量正常，深部腱反射保留；无局灶性缺损、无眼睑下垂、无球部体征、无易疲劳性。口腔黏膜无病变。未触及淋巴结肿大。腹部检查无肝脾肿大或可触及的肿块。
• 实验室检查：白细胞增多（21.4 × 10⁹/L；参考范围4.5-11 × 10⁹/L）和正细胞性贫血（血红蛋白95 g/L；参考范围140-180 g/L）。肌酐280 μmol/L，符合疑似急性-慢性肾损伤。
• 血液和尿液培养出大肠杆菌。
• 胸部CT显示6×3 cm前纵隔肿块、支气管扩张以及远端气道的结节性树芽征，提示慢性感染可能伴有急性继发感染。
• 内窥镜检查显示食道念珠菌病和多个溃疡；活检对单纯疱疹病毒呈阳性。
• 免疫学检查：孤立性低丙种球蛋白血症；HIV血清学检测阴性。血清蛋白电泳未显示单克隆蛋白。与重症肌无力相关的抗体（AChR和MuSK）为阴性。
治疗
患者入院后接受了经验性头孢曲松治疗。细菌、病毒和真菌感染的组合、支气管扩张以及疑似胸腺瘤引起了对潜在免疫缺陷的担忧。免疫科会诊确认了低丙种球蛋白血症，B淋巴细胞严重减少，但T细胞和自然杀伤细胞计数正常。
诊断为胸腺瘤相关免疫缺陷——Good综合征。抗微生物治疗扩大为包括氟康唑200 mg每日一次，持续14天；伐昔洛韦500 mg每日两次；以及制霉菌素口服混悬液500,000单位每日四次。在首次静脉注射免疫球蛋白（IVIG）过程中，患者出现急性血压升高（182/74 mm Hg）、心动过速、低热（37.7 °C）以及呼吸室内空气时血氧饱和度降至86%的呼吸困难，符合输液相关的非过敏性超敏反应。
患者拒绝了再次尝试IVIG，包括使用抗组胺药和皮质类固醇预处理、减慢输液速度或改用皮下注射免疫球蛋白。
他出院后接受慢性预防治疗，包括阿奇霉素250 mg口服，每周三次，以及上述伐昔洛韦和制霉菌素，同时进行随访检查。由于他不符合CD4+淋巴细胞减少或全身性免疫抑制治疗等标准指征，因此未给予肺孢子菌肺炎预防治疗。
随后进行了纵隔肿块的手术切除。组织病理学显示为包膜完整的AB型胸腺瘤，I期——与Good综合征的发现一致。
在3个月随访时，患者报告临床症状明显改善，没有需要住院或额外抗生素的感染，尽管低丙种球蛋白血症和B细胞减少仍然存在。
讨论
免疫活性胸腺瘤与多种副肿瘤性和自身免疫性疾病相关。重症肌无力发生在约30%-62%的胸腺瘤病例中；Good综合征在约3%-8%的病例中被报道。其他相关疾病包括边缘性脑炎、系统性红斑狼疮、扁平苔藓、皮肌炎和心肌炎。
Good综合征是一种罕见的免疫缺陷病，发病年龄在40-70岁之间，与胸腺瘤、低丙种球蛋白血症、严重B细胞淋巴细胞减少和机会性感染相关。可能会出现进行性细胞减少症——特别是孤立性再生障碍性贫血和中性粒细胞减少症。
其病理生理学尚未完全了解。随着时间推移，患者可能会出现进行性T细胞功能障碍、血小板减少症和贫血，与骨髓功能障碍一致。胸腺的恶性变化会扰乱免疫稳态。
继发性低丙种球蛋白血症在成人中有多种原因，包括与免疫抑制剂使用相关的抗体产生减少，或通过肾病综合征或蛋白丢失性肠病导致的抗体丢失。应排除选择性免疫球蛋白A缺乏症、常见变异型免疫缺陷病或严重联合免疫缺陷病等原发性免疫缺陷。
抗体缺乏的患者需要密切监测感染和并发症，在适当情况下进行预防性疫苗接种，并进行有针对性的抗微生物治疗。如果感染在保守治疗后仍然持续，则应进行IVIG替代治疗。虽然胸腺瘤切除对肿瘤管理至关重要，但在Good综合征中通常不能恢复正常的免疫功能，这与胸腺切除术在重症肌无力中有时可能看到的改善不同。由于症状可能非特异性或缺失，且没有标准化的诊断标准，Good综合征的诊断往往会被延迟。
【全文结束】
