引言
乳腺癌检测和治疗的进步显著改善了患者的长期预后。当前，美国超过400万名女性曾被诊断出患有乳腺癌，其中许多人已无癌生存。随着患者在乳腺癌诊断后的生存期延长，非癌症相关死亡的竞争性风险变得愈加重要。乳腺癌幸存者中最常见的非癌症死亡原因是心血管疾病（CVD）。一项针对乳腺癌患者及其年龄匹配对照组的大规模队列研究表明，乳腺癌幸存者的心血管疾病死亡风险几乎是未患病人群的两倍，且这种风险在诊断后7年内便显现，尤其在接受化疗的患者中更为显著。最近的一项荟萃分析强调了乳腺癌幸存者中心力衰竭和房颤的风险。
治疗特异性心脏毒性
蒽环类药物
蒽环类药物在乳腺癌化疗方案中已使用超过40年，临床试验数据继续支持其在多种乳腺癌治疗中的应用。蒽环类药物通过抑制拓扑异构酶II诱导癌细胞DNA断裂并抑制DNA和RNA合成。尽管其疗效显著，但蒽环类药物与心肌病和心力衰竭的风险相关。蒽环类药物诱导心脏毒性的机制包括抑制拓扑异构酶IIβ，导致氧化应激和细胞死亡途径，从而直接损害心肌细胞。
早期数据显示，累积剂量较高的蒽环类化疗增加了CTRCD的风险。其他常见风险因素包括高龄、左室射血分数（LVEF）下降史、心血管合并症（如高脂血症、高血压和吸烟），以及与其他具有心脏毒性的癌症疗法（如曲妥珠单抗和放疗）联合使用。
HER2靶向治疗
约15%的乳腺癌过表达HER2且更具侵袭性。目前包括美国临床肿瘤学会在内的指南建议根据特定肿瘤特征使用曲妥珠单抗或帕妥珠单抗联合化疗进行HER2靶向治疗。曲妥珠单抗和帕妥珠单抗是单克隆抗体，它们靶向HER2并阻断下游细胞内信号通路，从而阻止细胞生长和增殖。曲妥珠单抗作为单一疗法时，有3%至7%的CTRCD风险；然而，当与蒽环类化疗联合使用时，该风险显著增加。
内分泌治疗
内分泌治疗是激素受体阳性癌症的重要治疗手段，可分为选择性雌激素受体调节剂（SERMs，例如他莫昔芬）和芳香化酶抑制剂（AIs，例如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）。超过80%的乳腺癌为激素受体阳性，适合这些治疗。AIs与血脂异常、代谢综合征、高血压和心肌梗死风险增加相关。
放疗
辅助放疗可改善许多乳腺癌患者的生存率。然而，放疗会增加心包疾病、心力衰竭、缺血性疾病、心律失常和瓣膜病的风险。放疗引起的心血管风险既与剂量有关也与位置有关。左侧乳腺放疗比右侧乳腺放疗更可能导致冠状动脉疾病，且风险随平均放疗剂量增加而升高。
CDK4/6抑制剂
CDK4/6抑制剂帕博西尼、瑞博西尼和阿贝西尼与内分泌治疗联合用于管理激素受体阳性/HER2阴性转移性乳腺癌，并提高患者的无进展生存和总生存。虽然CDK4/6抑制剂有一系列非心脏副反应，但最常见的特定心脏效应是QT间期延长。瑞博西尼的QT延长风险最高，在同时服用瑞博西尼和来曲唑的患者中有3%至4%出现这种情况。
风险分层
优化患者特定的心血管风险因素是减轻治疗相关心脏毒性的关键策略。近年来，风险评估工具已经出现，以指导这种个性化风险分层并告知适当的治疗选择。
监测
在接收潜在心脏毒性治疗（如蒽环类药物和HER2靶向药物）的乳腺癌患者中，仔细监测心脏功能至关重要。早期发现心脏毒性可以及时干预，可能减轻心脏损伤并改善患者预后。在治疗前、治疗期间及治疗后，团队协作的方法对于实现最佳临床结果至关重要，特别是肿瘤科医生和心脏病科医生之间的密切沟通与合作。
预防和治疗
神经激素药物
研究调查了预防性使用β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂的效果，结果不一。PRADA试验是一项随机、安慰剂对照、双盲临床试验，研究了美托洛尔和/或坎地沙坦在预防接受蒽环类化疗伴或不伴曲妥珠单抗或放疗患者心脏功能障碍方面的预防效果。在这项研究中，坎地沙坦似乎对LVEF降低的发展提供了一定保护，而美托洛尔则没有。
未来方向
需要更多前瞻性数据来更好地理解现有心血管药物在预防和管理乳腺癌治疗相关心脏毒性中的作用。研究通常受到小样本量和混合结果的限制，因为患者群体异质性较大。尽管常规使用基因检测不被推荐用于CTRCD风险评估，但还需要更多研究来了解心肌病相关基因变异（如不确定潜能克隆造血突变和titin截短变异）是否会使患者易于发生治疗相关心肌病，特别是那些接受蒽环类化疗的患者。
结论
总之，心脏毒性是当代乳腺癌治疗的主要不良反应，心血管疾病是乳腺癌幸存者发病和死亡的主要竞争原因。蒽环类药物、HER2靶向治疗、放射治疗、激素治疗和其他形式的治疗都有显著的潜在心脏毒性影响。理解患者的个体风险状况有助于识别最高风险的人群，并确定哪些人将从咨询心脏肿瘤学专家中受益。需要进一步研究来阐明心血管治疗在预防心脏毒性中的作用。
(全文结束)
