作为初级保健从业者，您可能与部分患者建立了长期稳定的关系，因此处于观察认知问题潜在迹象的理想位置。您和您的团队往往是首批关注患者或家属对认知、行为及功能变化担忧的人——这些变化可能已影响其生活，例如导致机动车事故或成为身份盗用、金融诈骗的受害者（1,2）。认真对待这些担忧并尽早评估患者以确定认知障碍的潜在原因至关重要。本快速指南提供了关于评估老年人认知、行为和功能变化的信息。
为何评估老年人认知障碍至关重要？
必须关注老年人记忆、语言能力或性格的任何变化，这些可能反映神经退行性疾病进程，其成因或是可逆的，或是可能恶化的。无论记忆或其他认知问题是由患者、家属报告，还是您直接观察到，都应在患者病历中记录并跟进认知、行为和/或功能评估。
老年人认知障碍有多种潜在原因，包括药物副作用；代谢和/或内分泌功能障碍；疾病引发的谵妄（如尿路感染或新冠肺炎）；抑郁症；以及痴呆症，如阿尔茨海默病、血管性痴呆、路易体痴呆和额颞叶障碍。某些原因（如药物副作用和抑郁症）可通过治疗逆转或改善，而阿尔茨海默病等则无法逆转，但症状可能在一段时间内得到缓解。帮助患者及其家属为认知障碍进展带来的额外变化做好准备非常重要。
许多发展或已患痴呆症的人未获得诊断。一项研究发现，超过50%的痴呆患者未接受过医生的临床认知评估（3）。另一项研究表明，医生对40%以上认知障碍患者的状况并不知情（4）。全球未确诊痴呆症的分析显示美国漏诊率达61%（5）。漏诊问题在医疗资源匮乏人群和教育程度较低者中更为突出（6,7）。未能评估记忆或认知主诉可能阻碍基础疾病和共病治疗，并对患者及他人构成安全隐患（8,9）。在许多情况下，认知问题会随时间恶化，可能导致可预防的住院（2,8,10,11）。
部分老年人存在轻度认知障碍（MCI）。MCI患者记忆问题较同龄人更明显，但症状未显著干扰日常生活。患MCI的老年人发展为阿尔茨海默病的风险更高，但并非全部如此，部分患者甚至可能恢复至正常认知水平。确定障碍原因对预见未来需求、处理可逆病因并尝试干预可改变的风险因素至关重要。
多数有记忆、认知或行为问题的患者希望获得诊断以理解问题本质及预期发展（10,12,13,14,15）。阿尔茨海默病协会对2,434名美国18岁以上成年人的调查显示，85%的受访者表示若患阿尔茨海默病，希望尽早知晓。希望获知的原因包括规划未来、更早治疗症状、采取措施保护现有认知功能，以及理解正在发生的变化（16）。
部分人因恐惧痴呆诊断及其对未来生活的影响，不愿提及记忆或其他认知问题。此时，初级保健提供者可解释查明健康问题原因的益处。尽管针对阿尔茨海默病相关记忆丧失的药物治疗选择有限，但美国食品药品监督管理局已批准用于管理症状的药物，以及通过加速审批的新药。欲了解更多信息，请参阅美国国家老龄化研究所（NIA）的《阿尔茨海默病如何治疗？》。
此外，存在促进身心舒适的非药物策略。尽早评估认知障碍并确定原因，有助于患者和家属了解这些策略，并与医疗提供者共同制定护理计划。临床试验或其他研究也是认知障碍患者的选择。患者可能希望参与临床试验，既为自身也为造福后代。请访问Alzheimers.gov临床试验查询器获取更多信息。
早期评估的益处
若评估结果为阴性（无认知障碍证据）： 可暂时缓解担忧，且为患者和临床医生建立未来评估的基线很有价值。
若评估结果为阳性需进一步评估： 患者和医生可确定障碍原因，因为肿瘤、维生素缺乏或药物副作用等医疗状况也可能导致类似痴呆的严重记忆问题。评估结果可能带来以下进展：
- 治疗基础疾病或健康状况
- 更有效、适当地管理共病和药物
- 避免或解决潜在安全问题
- 允许患者创建或更新预先指示并规划长期护理
- 确保患者获得支持服务和护理网络，以应对医疗、法律和财务问题
- 与患者及其照护者合作制定策略，提升生活质量、调整生活方式、进行家居安全改造，并管理与痴呆诊断相关的情绪
- 将患者转诊至老年医学专家、神经科医生、老年精神病学家、神经心理学家、老年社会工作者、老年顾问、心理健康顾问或物质滥用专业人士，以获取更具体的诊断或护理管理帮助
- 确保照护者获得适当信息、转诊和支持，以应对痴呆诊断、管理压力并为预期变化做准备，同时充分利用保留的能力
- 鼓励参与临床研究，包括临床试验和研究
何时需要评估？
美国预防服务工作组在2020年关于65岁及以上成人常规认知障碍筛查的审查和建议中指出："尽管证据不足以支持或反对认知障碍筛查，但早期识别可能有重要原因。临床医生应警惕认知障碍的早期迹象或症状（如记忆或语言问题），并酌情评估个体"（17）。
其他可能提示需要痴呆筛查的风险因素包括：2型糖尿病史、中风史、抑郁症、管理金钱或药物困难，以及年龄超过80岁（18）。《痴呆筛查指标》等工具可帮助临床医生决定何时在初级保健环境中进行认知障碍筛查（18）。
医护人员如何腾出评估时间？
训练有素的工作人员仅需10分钟或更短即可初步评估患者的认知障碍。虽然结果不足以单独诊断痴呆，但这是重要的第一步。AD8、QDRS和Mini-Cog等多种工具可供选择，部分可由患者或照护者在候诊时填写。
免责声明：美国国家老龄化研究所不认可任何特定认知评估工具。工具选择取决于多种因素，包括环境、目标人群年龄与人口统计特征、语言及管理员的专业知识。目前正研究开发并验证适用于初级保健环境的新认知评估工具。更多信息请访问《认知评估考量：理解证据》。
如何评估认知障碍
认知障碍评估可在任何就诊时进行，但这是联邦医疗保险年度健康检查的强制组成部分（8,19）。拥有联邦医疗保险B部分覆盖的患者可享受年度健康检查以及认知评估和护理计划服务的后续检查。
访问美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）获取认知评估和护理计划服务（代码99483）的更多信息，包括覆盖范围和计费方式。CMS还为医疗保健提供者制作了相关教育视频。阿尔茨海默病协会也提供认知评估和护理规划服务信息。
简短评估的阳性结果需进一步评估。结合神经心理学评估及与被评估者频繁接触者（如配偶或其他照护者）的自我报告和知情者报告，是更全面评估认知障碍的最佳方式（20）。
初级保健提供者可自行评估或转诊至专科医生，如老年医学专家、神经科医生、老年精神病学家或神经心理学家。若条件允许，当地记忆障碍诊所或美国国家老龄化研究所资助的阿尔茨海默病研究中心也可能接受转诊。
基因检测、神经影像学和生物标志物检测仅建议有限度地用于临床（2,21）。这些检测主要在研究环境中进行，可能需要咨询医疗提供者、顾问及家属照护者，因其涉及复杂的伦理、法律和社会影响。此外，某些新型阿尔茨海默病药物可能要求在处方前确认β-淀粉样蛋白斑块，治疗期间还需脑部影像学检查以评估淀粉样蛋白相关影像学异常（ARIA）。
评估患者记忆、行为、情绪和功能状态的访谈最好在无家属或同伴在场的情况下进行，以防提示回答。然而，家属或亲近同伴也是良好信息来源。与患者同在房间内交谈以及私下交谈以获得更坦诚讨论均有益处。根据《健康保险流通与责任法案》（HIPAA）规定，患者应提前给予许可。现有简短易用的工具如Short IQCODE（照顾者用）、AD8或QDRS可供使用。
需注意，仅轻度受损者可能擅长掩饰认知衰退且不愿正视问题。某些情况下，患者可能因疾病性质而无法察觉自身认知和功能问题。
更多资源可帮助医疗团队检测认知障碍并支持患者。例如，美国家庭医师学会开发了《认知护理工具包》，老年医学会为初级保健团队开发了GSA KAER工具包。欲获取更多认知评估工具及其他专业资源，请访问《阿尔茨海默病及相关痴呆症专业资源》。
评估后的行动
完成认知障碍评估后，花时间反思与患者的关系，以确定传达结果的最佳方式。
部分人可能偏好谨慎保留的解释，其他患者则可能更倾向精准语言并欣赏使用"阿尔茨海默病"等具体术语。美国医师学会基金会与阿尔茨海默病协会制作了11分钟视频《披露阿尔茨海默病诊断》，可能有所帮助。书面材料也很实用：美国国家老龄化研究所阿尔茨海默病及相关痴呆症教育与转诊中心提供免费工具和出版物，如《阿尔茨海默病诊断后的下一步》。可使用老年人定位器查找当地资源。
与老年患者沟通
尽可能安排额外就诊时间或随访，以便倾听并回应患者及照护者的担忧。询问患者是否有亲友能协助处理后续医疗、法律和财务问题，建议尽早安排这些事宜，并确保患者已正式授权您将照护者纳入患者护理讨论。在记录中保存该人的姓名和联系方式以备后用。
告知家属或其他人患者可能患有阿尔茨海默病或任何认知障碍时，可通过电话会议或小组会议进行，但需获得患者同意。患者有权决定如何、是否以及与谁分享此信息。告知所有人您将持续提供护理、信息、指导和支持，并以书面形式提供资源（如24/7求助热线）。告知他们存在支持小组和其他求助途径。
考虑您的诊所如何为患者和照护者协调整合涉及众多专科和医疗服务的护理。非营利支持和社区组织可提供有关规划、社会服务和护理的信息。欲了解更多，请参阅《认知障碍老年患者的护理》。
与照护者沟通
所有照护者都面临挑战，但为阿尔茨海默病或其他认知障碍患者提供照护时，这些挑战更为复杂。与照护者沟通时以下方法特别有效：
- 说明有许多措施可改善患者生活质量，例如调整日常作息和用药。若患者处于痴呆晚期，可考虑引入姑息治疗顾问协助症状管理。
- 提供当地组织可提供的消费者资源和服务信息，以及支持小组。
- 鼓励照护者定期获得临时照护支持，尤其当患者需要持续看护时。询问照护者（其面临较大压力相关疾病风险）是否获得足够支持，鼓励其咨询自身医疗提供者。他们可能因过度关注所爱之人而难以识别自身需求，需向其保证照顾好自己才能更好地支持亲人。
关键要点
- 出现以下情况时应评估认知障碍：
- 本人、家属或他人对记忆、思维或行为变化表示担忧
- 医疗提供者观察到患者记忆、思维或行为问题/变化
- 存在简短评估工具，可在就诊时使用
- 认知障碍评估是联邦医疗保险年度健康检查的强制组成部分
- 人们（尤其是表达担忧者）很可能希望了解根本问题。需强调无论诊断结果如何，患者及其照护者均可获得支持和护理选择
- 与患者及照护者讨论潜在挑战及应对结果的方法至关重要
【全文结束】
