作者信息
Nemanja Milosevic^1、Bogdan Okiljevic^1、Slobodan Micovic^1,2、Milovan Bojic^1,2、Igor Zivkovic^1,2*
* 通讯作者：igor88zivkovic@gmail.com
1 塞尔维亚贝尔格莱德德迪涅心血管疾病研究所心脏外科诊所
2 贝尔格莱德大学医学院
摘要
帕克斯-韦伯综合征（PWS）是一种罕见的先天性血管异常，表现为受累肢体的动脉瘤样病变、肥大、溃疡、缺血和高输出量心力衰竭。诊断需要影像学检查，其中对比血管造影是金标准。主要治疗方法包括血管内治疗，手术切除动静脉畸形和截肢作为备选方案。我们报告了一例73岁主要无症状的PWS患者，合并冠状动脉疾病和临界射血分数（45%），成功接受冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。对于已确诊冠状动脉疾病和其他心脏疾病的患者，识别可能加重心脏负担的合并疾病（如PWS和高输出量心力衰竭）至关重要。
引言
帕克斯-韦伯综合征（PWS）是一组复杂的先天性血管畸形，包括毛细血管、静脉、淋巴管和动静脉畸形（AVM），常导致肢体过度生长。PWS可影响上肢和下肢，包括盆腔血管。研究发现RASA1基因突变与此病相关。该病通常表现为受累肢体过度生长、高输出量心力衰竭、慢性静脉溃疡和远端动脉缺血。除常规症状外，部分患者可能出现脊髓AVM和受累肢体主要动脉瘤。诊断主要依靠灰阶和多普勒超声，后续检查包括磁共振成像（MRI）和增强计算机断层扫描（CT）。虽然对比血管造影是诊断金标准，但通常保留给需要取栓的患者。治疗包括经皮线圈栓塞、手术切除AVM、截肢，极少数情况下使用支架移植物。
病例报告
一位73岁白人男性患者因择期冠状动脉旁路移植术入院。入院时患者报告静息性心绞痛，无放射痛，可自行缓解，并有轻度体力活动引起的疲劳感。此外，患者有多次无其他神经系统症状的晕厥发作。危险因素包括高血压、血脂异常、曾每日吸烟10-20支（持续约40年），心肌梗死后住院期间戒烟，以及心血管疾病家族史（母亲和兄弟分别于72岁和60岁死于心肌梗死）。日常用药包括阿司匹林、氯吡格雷、比索洛尔、单硝酸异山梨酯、呋塞米、氯化钾、曲美他嗪和瑞舒伐他汀。
入院心电图显示窦性心律（72次/分），下壁导联R波降低和T波倒置。主要体征表现为右臂严重扩张静脉和三角肌胸大肌沟隆起处葡萄酒色斑。进一步检查发现肘窝处尺动脉和肱静脉投影区域存在可塌陷静脉和有震颤的搏动性肿块，以及上臂内侧多个搏动性肿块（见补充视频S1）。患者自12岁起就注意到右臂静脉模式明显，且生命过程中缓慢进展，但未影响生活质量，因此从未就医。
入院前4个月，患者因疑似急性冠脉综合征在地方医院住院。当时心电图显示窦性心律，D2、D3和aVF导联T波倒置，高敏肌钙蛋白最高达165 ng/L。同期进行的冠状动脉造影和血流储备分数（FFR）检查显示：左主干扩张伴远端60%狭窄，前降支（LAD）扩张伴中段70%狭窄，对角支近端次全闭塞，左回旋支（LCx）扩张伴开口75%狭窄，边缘支70%狭窄；右冠状动脉（RCA）为优势型、扩张伴弥漫性动脉粥样硬化，后降支（PL）近端90%狭窄（图1）。LAD的FFR值为0.79。经胸超声心动图显示二尖瓣正常但瓣叶部分纤维化，血流速度0.6 m/s，1+二尖瓣反流；三尖瓣正常；主动脉瓣开放和闭合正常，血流速度1 m/s；下壁基底部、后壁基底部和室间隔基底部运动减弱；舒张末期内径48 mm，收缩末期内径35 mm，射血分数45%。
图1. 冠状动脉造影显示左主干和三支血管病变显著。
入院后我院进行了锁骨上动脉CT扫描，结果显示：右腋动脉广泛扩张（直径19 mm），椎动脉开口远端46 mm处存在21×15 mm动脉瘤。主动脉CT扫描显示升主动脉节段性钙化（直径37 mm），主动脉弓直径28 mm，肾下腹主动脉动脉瘤（直径39 mm，长度95 mm）。CT扫描还发现肱动脉存在动静脉瘘（图2）。右臂多普勒超声检查证实CT结果：上臂内侧中段存在动静脉瘘，肘窝尺动脉投影处存在动静脉瘘（图3）。
鉴于严重的冠状动脉疾病（无保护左主干和三支血管病变），心脏团队决定进行冠状动脉手术血运重建。采用常规体外循环和全身麻醉进行标准CABG手术，经主动脉和右心房插管。冷血del Nido心脏停搏液顺行灌注使心脏停跳。由于存在AV交通支和窃血综合征可能性，手术团队决定使用游离乳内动脉桥对LAD进行血运重建。右冠状动脉和回旋支通过大隐静脉桥进行血运重建。
图2. 上肢对比CT显示腋动脉和肱动脉扩张伴动静脉畸形（红箭头）。
图3. 右臂多普勒超声显示上臂内侧中段存在动静脉瘘。
术后恢复顺利，术后第5天出院，ECG和超声心动图无新变化，左室射血分数维持在45%。术后用药调整为阿司匹林、氯吡格雷、比索洛尔、雷米普利、托拉塞米、氯化钾、达格列净和瑞舒伐他汀。
术后30天随访显示患者心肺状态稳定，无心绞痛，运动耐量良好。心电图显示窦性心律（66次/分），无出院后变化。患者报告总体状况改善，无重大事件发生。7个月随访时，患者报告运动耐量无改善，但无心绞痛或其他心脏症状。超声心动图显示射血分数略有改善至50%，左室舒张末期内径57 mm，收缩末期内径37 mm，与术前相比无其他显著差异。
讨论
帕克斯-韦伯综合征是一种罕见的先天性疾病，以严重血管畸形（如动静脉瘘）为特征，可能导致肢体肿胀和高输出量心力衰竭，进而降低生活质量和寿命。研究发现RASA1基因突变与此病相关。
尽管帕克斯-韦伯综合征发病率低，但评估临床指标和动静脉畸形可能性至关重要。在结合多普勒超声和其他影像学检查确诊PWS后，特别是在存在冠状动脉疾病等基础心脏病的情况下，需要多学科评估。由于显著的AV畸形和通过内乳动脉的循环潜在问题，本例手术团队决定使用游离乳内动脉移植物，以预防术后血运重建后的窃血综合征。
根据Banzic等人的研究，15名（31.3%）患者因显著AV分流而出现高输出量心力衰竭。无性别倾向（男女比例1:1），但10名（66.7%）患者年龄在16岁或以下。此外，半数上肢受累患者（3/6）和超过四分之一下肢受累患者（12/42）出现高输出量心力衰竭。研究描述的心力衰竭和PWS患者无显著冠状动脉疾病。
术前本例患者显示射血分数轻度降低（45%），下壁、后壁和室间隔基底部运动减弱，与既往心肌梗死病史一致。干预后无缺血性心脏病症状。术前评估心肌存活性和确定心力衰竭病因时应考虑心脏磁共振（CMR）。欧洲心脏病学会（ESC）指南建议在确定心力衰竭病因时应用CMR。伴有晚期钆增强（LGE）的CMR应考虑用于扩张型心肌病（DCM），以区分缺血性和非缺血性心肌损伤。
Selvanayagam等人的研究报道，延迟增强CMR是术后心肌存活性的有力预测指标。因此，应在所有考虑心肌血运重建的患者围手术期评估中应用，特别是在AV分流（和任何其他病因）引起的高输出量HF合并CAD和心肌梗死的情况下，CMR也应作为随访的一部分以评估CAD和HF管理效果。尤其在任何AV瘘管治疗（栓塞、手术切除、支架植入等）中，由于原发部位远端可能存在更多AV瘘管，这些病变可能随时间成熟，导致PWS和HF症状再次出现。
治疗目标是提高患者生活质量，减少远端动脉缺血、静脉溃疡、高输出量心力衰竭和肢体过度增大等并发症风险。心力衰竭是一种全球影响数百万人的常见综合征，通常与低心输出量相关。在某些罕见情况下，它可能出现在高输出状态中。心输出量增加与肥胖、动静脉分流、慢性贫血、败血症、甲状腺功能亢进、佩吉特病、脚气病性心脏病和慢性高碳酸血症等疾病相关。主要病理生理机制是由于动静脉分流或外周血管扩张导致系统性血管阻力降低，进而引起动脉血压下降，激活心力衰竭常见的代偿机制。高输出量HF与典型心力衰竭共享症状（静息或运动时呼吸困难、运动不耐受、疲劳和液体潴留）和体征（心动过速、呼吸急促、颈静脉压升高、肺啰音、胸腔积液和外周水肿）。一个显著差异是，高输出量状态患者可能因系统性血管阻力降低和血管扩张而表现为四肢温暖而非冰冷。高输出量HF的治疗应针对高输出状态的根本原因，如贫血、动静脉分流、甲状腺功能亢进等。
高输出量HF是侵入性治疗的明确指征。最常用的治疗方法是栓塞术，可改善高输出量HF及相关症状。治疗形式需个体化，根据患者具体情况选择。有时栓塞术可能是最佳选择，其他情况下若AV瘘管解剖可接近，手术切除可能更合适，或需要栓塞和手术联合治疗。在持续病例中，新的AV瘘管持续成熟，HF复发进展时，截肢可能是改善生活质量的唯一选择，有时甚至是救命措施。最佳PWS治疗方案超出本病例报告范围，应由多学科团队决定。
本例患者无HF症状，因此未进行心脏MR检查。我们认为主要病因是CAD，以及冬眠心肌导致的射血分数降低，这些在随访中均消失。本文旨在提请医疗和科学界关注这两种疾病可能同时存在及其对患者健康的有害影响，因为这两种疾病可能相互作用形成恶性循环，若任一或两者未得到治疗。
结论
无症状PWS患者不适合栓塞或其他手术。需要密切随访以检测需要治疗的重大变化，避免严重并发症。最佳治疗取决于动静脉畸形和患者特征。
数据可用性声明
本研究中呈现的原始贡献已包含在文章/补充材料中，其他查询可联系通讯作者。
伦理声明
已获得参与者/患者书面知情同意以发表本病例报告。
作者贡献
NM：调查，撰写初稿，审阅和编辑。BO：概念化，监督，撰写初稿。SM：监督，验证，撰写初稿。MB：监督，验证，撰写初稿。IZ：概念化，监督，验证，撰写初稿，审阅和编辑。
基金声明
作者声明未收到本研究和/或文章发表的财务支持。
利益冲突声明
作者声明研究在无任何可能被解释为潜在利益冲突的商业或财务关系情况下进行。
出版商声明
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补充材料
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补充视频S1 显示右臂巨大扩张静脉和上臂搏动性肿块。
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