女性运动员冠状动脉疾病
摘要
本病例系列强调了女性运动员冠状动脉疾病(CAD)的独特表现和诊断挑战。尽管总体患病率较低，但女性可能出现非典型症状和诊断延误，这通常是由于风险认识不足和临床体征细微所致。我们描述了3例处于不同生命阶段女性的CAD病例：一位具有复杂冠状动脉解剖结构的绝经后长跑运动员，一位左前降支严重狭窄的绝经后铁人三项运动员，以及一位处于育龄期并患有急性冠脉综合征的年轻攀岩运动员。这些病例强调了全面评估的重要性，包括冠状动脉CT血管造影等高级影像技术，并揭示了性别特异性因素、更年期和训练模式如何影响CAD的检测和预后。需要制定针对运动员的特定诊断算法，以确保女性CAD的早期识别和管理，最终减少心血管护理中的性别差异，改善女性运动员的预后。
关键信息
- 女性运动员常出现冠状动脉疾病的非典型和细微症状，导致诊断延迟，增加不良结局风险。
- 对女性的心血管评估应优先考虑详细病史、认识非典型表现，并合理使用冠状动脉CT血管造影等诊断工具，以提高早期检出率。
- 针对女性运动员的特定诊断方法对于准确识别和管理冠状动脉疾病至关重要，最终减少心血管护理中的性别差异。
病例1
一名51岁的女性业余长跑运动员在运动时出现新发心悸和不规则脉搏。她的病史仅包括未经治疗的轻度高脂血症（总胆固醇：220 mg/dL，低密度脂蛋白：138 mg/dL）。她有2次妊娠和2次活产，无不良妊娠结局。她在过去2年内经历了更年期，未接受激素替代治疗。体格检查和基础心电图(ECG)均无异常。24小时动态心电图监测显示窦性心律伴窦性心律不齐和孤立性房性心动过速发作。经胸超声心动图(TTE)显示左心室收缩和舒张功能正常，无显著瓣膜病变。总体评估结果被解读为在正常范围内，她的症状最初被归因于焦虑。
两个月后，患者报告症状加重和运动能力下降，导致被转诊至心脏病科。她接受了运动负荷试验，在第6分钟（Bruce协议第3阶段）因次最大心率135次/分钟时出现明显劳力性呼吸困难而终止试验。运动期间的心电图监测显示水平型ST段压低，提示心肌缺血，随后她被转诊进行冠状动脉CT血管造影(CCTA)。CCTA显示左主干发育不良，左前降支(LAD)开口严重非钙化性狭窄(95%)，且LAD呈锐角弯曲（图1A）。还观察到右冠状动脉向第一对角支的Rentrop 3级侧支循环。这些发现通过侵入性冠状动脉造影得到证实（图1B）。
鉴于患者复杂的解剖结构和高手术风险，多学科心脏团队建议进行手术血运重建。随后，她成功接受了左内乳动脉至LAD的冠状动脉旁路移植术，选择此方案是为了确保长期心肌灌注并避免左主干分叉支架置入的风险。术后过程顺利，经过6个月的结构化心脏康复计划后，她取得了显著进展。该计划从针对其需求特别设计的低强度有氧运动开始，心率区间根据心肺运动测试结果进行调整。手术一年后，她以接近基线的速度恢复了10公里跑步常规。
病例2
一名53岁的女性竞技铁人三项运动员，患有蛋白S缺乏症，出现劳力性左臂疼痛。她的风险因素包括既往吸烟史（20年前已戒烟）和家族性猝死史，因为她的祖父在50岁时因原因不明的心脏骤停死亡。她有3次妊娠并产下3个健康孩子，无不良妊娠结局，目前处于绝经后状态，未常规服用任何药物。在铁人三项比赛前的几周，她在跑步时达到峰值运动强度时反复出现左臂锐痛。最初将不适归因于与自行车相关的肌肉骨骼损伤，她继续训练。然而，一天晚上在晚餐时休息状态下疼痛再次出现，并伴有烧心感。当症状在第二天早晨跑步时再次出现时，她停止了运动并前往急诊科进行评估。
在急诊科就诊时，患者报告持续性胸痛。心电图未显示缺血性改变（图2A），高敏心脏肌钙蛋白水平在正常范围内。她的症状被认为是由烧心引起的，医生开具了质子泵抑制剂并让她回家。然而，休息和运动时持续的胸痛不适促使她寻求运动心脏病专家的评估。静息超声心动图显示少量心包积液，促使在症状出现2周后进一步进行CCTA评估。影像显示左前降支近端混合斑块导致70%至99%的狭窄，右冠状动脉近端50%狭窄伴非钙化成分。紧急冠状动脉造影证实左前降支近端严重90%狭窄累及对角支分叉（图2B）。
患者接受了成功的LAD临时支架置入术，恢复了正常血流。再血管化后过程顺利，她通过逐渐进行的心脏康复计划成功恢复了训练。在最初的6周低强度运动和排除缺血的负荷超声心动图检查后，她逐渐恢复了中等强度，最终恢复了高强度有氧活动。
病例3
一名38岁的女性业余攀岩运动员，除家族性缺血性心脏病史（外祖父60岁时发病）外无其他心血管风险因素，主诉上腹部疼痛放射至左肩。症状在一周前的强化训练期间开始，最初自我归因于饮食原因。然而，考虑到症状的复发性和持续性，她寻求了全科医生的评估。动态心电图显示V1至V3导联T波倒置（图3A），但症状被归因为肌肉骨骼疼痛，她被开具非甾体抗炎药物后出院。
三天后，由于症状进展，她前往急诊科就诊。心电图显示胸前导联R波进展不良和V1至V5导联T波倒置（图3B），高敏心脏肌钙蛋白升高至203 μg/L。床旁超声心动图显示心尖和前心尖运动不能。紧急冠状动脉造影显示左前降支中段分叉严重狭窄和第一对角支开口70%狭窄。血管造影表现不符合自发性冠状动脉夹层。
患者接受了成功的左前降支中段经皮冠状动脉介入治疗。由于持续症状和阳性改良负荷试验，一个月后又接受了对角支狭窄的择期球囊扩张术。两次手术均顺利。随访TTE显示左心室功能恢复正常（射血分数：60%），无残留室壁运动异常。负荷超声心动图显示无诱发性缺血的证据。尽管如此，患者仍继续出现症状，需要延长康复期才能逐渐恢复接近基线的活动水平。她逐步增加了运动量至中等强度有氧活动，但尚未恢复室内攀岩。
讨论
女性运动员的冠状动脉疾病：是否需要新方法？
女性运动员的冠状动脉疾病(CAD)与男性运动员存在显著差异。尽管在历史研究中代表性不足，但现有的一些报告突显了在发病率、症状、严重程度或潜在机制方面的显著区别。与男性运动员可能因高强度训练而加速动脉粥样硬化不同，女性运动员似乎对这种变化的易感性较低，因为她们往往具有较低的冠状动脉钙化率和斑块负荷，包括钙化和非钙化斑块。当女性运动员存在动脉粥样硬化时，它更多与年龄和传统心血管风险因素相关，而不是与运动暴露相关。同样，女性运动员在所有年龄段中猝死的发生率始终低于男性，心律失常原因更为常见，而冠状动脉疾病较男性少见。
已提出几种机制来解释这种"女性优势"，包括较高的雌二醇水平和较低的雄激素水平、身体成分和心血管解剖的差异，以及与男性相比较低的运动训练强度；然而，这些都很大程度上是推测性的。
虽然体育活动在缓解更年期症状和支持代谢健康方面的益处已得到充分证实，但更年期过渡本身与心血管疾病风险增加相关。雌二醇水平降低与胰岛素抵抗增加、低密度脂蛋白升高、血压升高、体重增加、内皮功能障碍和血管僵硬度增加相关。在女性老年运动员中，年龄、血压和血脂谱被报道为冠状动脉粥样硬化的最重要决定因素，而不是运动的量、持续时间和强度。因此，更年期和绝经后女性运动员仍处于冠状动脉疾病风险增加状态，应进行仔细评估。
我们介绍了3名女性运动员——2名绝经后和1名育龄期——她们都报告了与运动相关的症状，这些症状本应促使早期进行CAD评估。然而，由于医生最初将她们视为相对年轻、身体活跃和健康，从而低估了她们真正的心血管风险，导致她们的诊断被延误。
女性CAD诊断延迟反映了心血管护理中持续存在的显著性别差距，通常导致比男性更差的预后。这受症状非典型性的影响——这些症状通常与男性常见的经典胸痛不同——以及对心血管疾病在女性中重要性的认识不足，以及对心血管风险的低估。当评估女性运动员时，这些挑战进一步加剧，因为临床评估需要更细致和详细的病史，特别是关于细微体征，如运动耐量降低、运动表现下降或新发运动不耐受。
在病例1中，一位习惯于每年跑步40公里的运动员注意到她表现的细微变化。她报告心悸和逐渐无法完成通常的跑步。尽管有这些症状，她的初级保健医生假设她能够跑10公里表明心血管健康良好。然而，对于运动员来说，与个人基线相比的轻微运动能力降低也应促使彻底评估。
在病例2中，运动员在运动时出现典型的劳力性心绞痛症状，即锐痛放射至肩部，但延迟了几天才前往急诊科就诊。这种延迟反映了CAD女性中的一个常见趋势，即对症状重要性的否认或缺乏认识导致延迟就医。当她最终前往急诊科时，初步评估——包括心电图和心脏生物标志物——无异常，她被诊断为非典型胸痛后出院。此病例突显了导致诊断延误的患者相关和医生相关因素，尤其是对女性运动员心血管风险的认识不足。
在病例3中，一位育龄期的年轻运动员，无明显心血管风险因素，后期出现典型的劳力性胸痛和心电图T波倒置。虽然前壁T波倒置在女性运动员中很常见，有时可代表良性运动员心脏变异，但当与症状相关或扩展到其他导联，尤其是下侧壁导联时，需要进一步调查以排除缺血或心肌病。尽管如此，她的初级保健医生低估了她的心血管风险，并以肌肉骨骼疼痛诊断让她出院。此病例突显了忽视低风险、身体活跃年轻女性心脏症状的倾向，这可能导致漏诊。它强调了认识非动脉粥样硬化性心脏缺血原因的重要性，如自发性冠状动脉夹层，尤其是在患有CAD或怀孕的年轻女性患者中，即使不存在典型的血管造影特征。攀岩运动的性质，涉及反复的类似瓦尔萨尔瓦动作和显著的压力反应，在这方面尤其相关。
这些病例凸显的另一个关键方面是在评估女性运动员CAD时适当选择和时机诊断方式。在病例1中，在进行动态心电图监测和静息TTE的初步评估后，运动员被转诊进行标准运动负荷试验。该试验在心电图和临床上对缺血呈阳性，促使随后转诊进行CCTA。在病例2中，患者从急诊科出院进行进一步门诊评估。仅在一周后的随访心脏病学就诊后，她才被转诊进行CCTA，这一应用最初因缺乏传统风险因素而被拒绝。在病例3中，运动员被误诊为肌肉骨骼疼痛，几天后出现非ST段抬高型心肌梗死返回。
这些病例说明了早期使用CCTA的错失机会，这是一种具有高阴性预测价值以排除阻塞性CAD的无创工具。尽管它在急诊环境中快速分诊疑似冠脉综合征的作用正在增加，但心脏计算机断层扫描并未包含在这些运动员的初始评估中。为什么这个有价值的诊断工具被忽视了？如果这些运动员是男性，方法会有所不同吗？或者如果她们是非运动员呢？
这些例子突显了一致的诊断差距，并强调了为女性运动员开发特定、量身定制的CAD评估策略的重要性。作为回应，我们提出了一个专门的诊断算法，用于评估疑似女性运动员CAD，旨在解决这一人群面临的独特挑战并促进及时、准确的诊断。所提出的算法（图4和图5）包括4个步骤，旨在改善女性运动员CAD的检测。
缩略语和首字母缩写
CAD=冠状动脉疾病
CCTA=心脏CT血管造影
ECG=心电图
LAD=左前降支
TTE=经胸超声心动图
资金支持和作者披露
作者报告称，他们没有与本文内容相关的披露关系。
脚注
作者证明他们遵守作者机构的人类研究委员会和动物福利法规以及食品药品管理局指南，包括适当情况下的患者同意。欲了解更多信息，请访问作者中心。
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