一位23岁男性因急性胸闷不适来到急诊科就诊，症状始于早晨。患者描述这种不适感更类似于心悸而非实际疼痛。胸闷位于胸骨中段，无放射性，非胸膜炎性，且伴有呼吸困难；既不因运动而加重，也不因体位改变而变化。无病毒感染前驱症状。
患者病史无特殊；不吸烟、不饮酒、不使用违禁药物。他是一名舞蹈教师，运动耐量极佳。无猝死或心脏病家族史。
患者神志清醒、定向力完整但轻度焦虑。体温36.7°C（98.2°F）；血压129/69 mm Hg；心率93次/分钟；呼吸频率14次/分钟。瞳孔等大、圆形、对光反射正常。颈部无颈静脉怒张、血管杂音和僵硬。心率和心律规则，无杂音、摩擦音或奔马律。心尖搏动点正常；四肢脉搏对称。腹部柔软，无压痛，无膨隆。皮肤温暖干燥，颜色正常。神经系统检查显示颅神经功能完整，肌力和反射正常，协调性和步态正常。
胸部X光片正常。全血细胞计数、化学检查和甲状腺功能检查结果均无异常。尿液毒理学筛查对酒精和滥用物质呈阴性。电解质水平正常。心电图显示心率控制的心房颤动（AF）（图）。患者在急诊科保持血流动力学稳定，被收治到监护病房。
在遥测监护单元继续检查。超声心动图显示心脏大小和收缩功能正常，无心内血栓。连续的心脏标志物检查对心肌梗死呈阴性。胸部CT扫描、四肢多普勒超声和D-二聚体检测结果均正常，排除了肺栓塞作为心律失常的原因。在遥测监护病房的第一个晚上，患者心率自发转为正常窦性心律，无需使用控制心率药物、抗心律失常药物、抗凝治疗或心脏复律。
心房颤动的鉴别诊断
心脏心律失常很常见，制定良好的鉴别诊断非常重要。缺氧、缺血、心脏激惹和交感神经刺激都可能导致或促成电生理异常。其他原因包括药物或违禁药物的影响、电解质紊乱、心动过缓和心腔扩张（由心力衰竭引起）（表）。心房颤动的其他考虑因素如下：
- 高血压可能相关。准确的血压读数至关重要，建议回顾先前的医疗记录。
- 冠状动脉疾病可能是一个因素。获取心绞痛发作（或等同症状）和相关症状的详细病史。
- 应进行甲状腺刺激激素（TSH）筛查测试，如果TSH水平异常，则进行适当的甲状腺功能检查。
- 仔细评估心电图是否存在附加通路的迹象（如Wolff-Parkinson-White综合征）非常重要，特别是在心率控制允许充分检查心电图时。
- 必须考虑肺栓塞并用适当的测试排除——可以是胸部增强CT扫描或通气-灌注扫描，如果扫描结果不明确且怀疑度仍高，则需进行下肢多普勒超声检查。
因为我们的患者——一旦心率转为窦性心律——未显示附加通路综合征的迹象，也没有其他心房颤动的原因，如心室功能障碍，因此诊断为孤立性心房颤动。
孤立性心房颤动：概述
孤立性心房颤动的发病率尚未完全了解，但一项基于人群的30年纵向研究表明，2.7%的心房颤动患者患有孤立性心房颤动。孤立性心房颤动的复发率也不明确。在同一项研究中，21%的孤立性心房颤动患者仅有一次发作，58%有反复发作，22%有慢性孤立性心房颤动。文献回顾表明，发病率和复发率较低，但未找到进一步的客观描述。
在一项纵向研究中，孤立性、当前或慢性孤立性心房颤动患者的生存率或中风发生率没有差异，这表明至少在60岁以下的患者中，常规使用华法林抗凝治疗并不必要。对这一年龄段患者的药物和手术矫正心房颤动仅用于控制症状。
然而，60岁以上人群患慢性心房颤动、心脏病和中风的风险升高。因此，这一年龄段可能需要抗血栓治疗。
除了抗心律失常方案外，射频消融可用于通过将肺静脉区域与剩余心房区域隔离，来消除慢性、药物难治性孤立性心房颤动。在一项试验中，射频消融成功消除了孤立性心房颤动。
孤立性心房颤动的原因
已提出多种理论，可能有多种原因。一种假设是阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）易导致心脏心律失常。一项59名患者（主要是男性）的病例对照研究显示，通过睡眠研究，正常人与孤立性心房颤动患者之间的OSA发病率无差异；然而，后者报告了更多与OSA一致的症状，如白天嗜睡和夜间睡眠中的呼吸暂停。孤立性心房颤动患者的颈部明显更粗。颈围与心房颤动独立相关。
另一种假设是胃食管反流病（GERD）是心房颤动的危险因素。在一项对阵发性心房颤动患者使用质子泵抑制剂治疗的试点研究中，大多数患者报告其心房颤动症状和胃食管反流病症状均有减轻。
一些研究人员提出了孤立性心房颤动与高强度运动之间的联系。这一理论对我们的患者（一位身体状况极佳的舞蹈教师）来说似乎合理。一项对已知孤立性心房颤动患者的回顾性研究表明，这些患者比对照组更可能长期从事体育锻炼。超声心动图比较显示，孤立性心房颤动患者的左右心房和心室尺寸更大，心室质量更高。
另一项研究也显示高强度运动与孤立性心房颤动发病率之间存在关联。假设的原因包括迷走神经张力增高，以及心房大小和心室质量的增加。在这项研究中，频繁阵发性心房颤动的患者对抗心律失常控制反应良好。一份似乎反驳运动诱发孤立性心房颤动理论的病例报告描述了一位中年运动员通过进行高强度耐力运动终止了其阵发性孤立性心房颤动发作。
本病例的结果
患者住院36小时，保持窦性心律。他发生血栓栓塞事件的风险极低。当前指南不建议在这种情况下使用抗凝治疗——即使是对有反复孤立性心房颤动发作的患者。
孤立性心房颤动患者最好在1-2年内密切随访，以确保心房颤动不再复发。如果发展为慢性心房颤动，可以通过抗心律失常治疗实现良好控制。如果药物不能控制症状，射频消融是一个极好的替代选择。
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