脑内出血的血压水平与患者预后关系Relation Between Blood Pressure and Outcome in Intracerebral Hemorrhage | Stroke

摘要

背景与目的 关于急性高血压脑内出血中最佳血压控制仍存在争议。持续显著升高的血压可促进进一步出血、增加脑血流量并升高颅内压。相对低血压则可能导致灌注不足并引发继发性缺血。本研究旨在评估根据治疗前和治疗后血压水平分组的患者预后情况。

方法 我们回顾性评估了87名患者，根据初始平均动脉压>145 mm Hg（n=34）与≤145 mm Hg（n=53）进行分类。我们还研究了就诊后2-6小时内的血压控制情况，将受试者根据平均动脉压>125 mm Hg（n=40）或≤125 mm Hg（n=47）进行分类。

结果 在≤145 mm Hg组（χ²=7.0，P<0.005）和≤125 mm Hg组（χ²=6.7，P<0.005）中，观察到死亡率和严重发病率均有所改善。

结论 入院时血压显著升高和持续不充分的血压控制对高血压脑内出血的预后产生不利影响。

高血压是原发性脑内出血（ICH）最常见的病因。高血压性脑内出血通常被认为主要是一次性事件，但出血可能持续至发病后6小时。脑内出血作为占位性病变，可导致颅内压升高，并加剧就诊时常观察到的显著血压升高。持续显著升高的血压不仅可能促进再出血，还可能增加脑血流量和血容量，从而导致颅内压升高。另一方面，血肿周围常存在局部缺血区域，理论上降低血压可能加重缺血。Meyer和Bauer曾报道有效的降压治疗可改善疑似高血压性脑内出血的预后。然而，这项研究是在脑部CT扫描前时代进行的，血压管理似乎至少部分基于就诊时的神经功能状态。

本研究的目的是评估急性期血压控制与预后之间的关系。我们检查了入院后0-2小时的平均动脉压（MAP）以及2-6小时内的MAP控制情况，以确定血压升高程度是否影响30天时的神经功能状态。我们还参考预后情况，考察了这些时间段内的平均收缩压和舒张压。

研究对象与方法

我们回顾性评估了1989年1月至1993年9月期间本医疗中心连续收治的378名高血压性脑内出血诊断患者。符合以下标准的患者被纳入研究：(1)根据病史、入院用药、高血压性视网膜病变和/或心电图或超声心动图显示左心室肥厚确认存在高血压；(2)基底节或丘脑出血；(3)无出血倾向或抗凝治疗；(4)无非法药物使用；(5)无转移性疾病证据。

我们的选择基于基底节和丘脑是高血压性脑内出血最常见的部位。相比之下，脑叶出血仅约50%与高血压相关。高血压也常与脑桥或小脑出血相关。然而，在脑桥出血中，预后通常灾难性，且高度依赖于有限空间内血肿的大小。相反，小脑血肿常采用手术治疗。因此，我们排除了这些部位出血的患者。

应用这些标准后，我们选择了87名患者进行本研究。评估了从急诊室到达至入院后6小时内的连续血压记录。血压读数在0-2小时和2-6小时记录，数值代表每个患者在每个时间间隔内的三次单独测量值的平均值。平均动脉压计算如下：舒张压+（收缩压-舒张压）/3。

所有患者在就诊时均进行了脑部CT扫描。还从每位受试者的医疗记录中获取了格拉斯哥预后评分。对于存活30天或更长时间的受试者，评估了就诊后30天的格拉斯哥预后评分。预后分为两类：(1)严重残疾、持续植物状态和死亡，分别对应格拉斯哥预后评分的3-1级；(2)5级和4级，分别包括良好恢复和中度残疾。

我们的87名受试者根据就诊时迈阿密杰克逊纪念医院急诊科的血压升高程度进行分析。过高血压定义为平均动脉压>145 mm Hg，将此组患者与入院平均动脉压≤145 mm Hg的患者进行比较。这一临界值基于四项研究报告的临床恶化与脑内出血入院时显著升高血压相关的平均动脉压值的累积平均。此外，当平均动脉压接近150 mm Hg或更高时，脑自动调节功能发生破坏，伴随全身性脑充血。

所有研究对象均在发病后8小时内入院急诊科。在入院前，未对任何患者的急性升高血压进行治疗。降压治疗未标准化，但绝大多数受试者接受了口服硝苯地平治疗，若在30-60分钟内未观察到血压快速降低，则随后使用静脉注射硝普钠。在急性期使用的其他药物包括拉贝洛尔、可乐定和血管紧张素转换酶抑制剂，但我们无法评估特定疗法的疗效。通常，硝普钠在急性期是最有效的药物，且未观察到任何药物引起严重低血压反应。

入院后，在所有受试者中努力控制血压后，我们记录了平均动脉压值（2-6小时间隔内连续三次记录的平均值），以确定血压控制的有效程度。将受试者分为平均动脉压>125 mm Hg的亚最佳治疗组，并与平均动脉压≤125 mm Hg的更佳治疗组进行比较。在严重高血压患者中，当平均动脉压降至平均113 mm Hg时，观察到脑血流自动调节功能的破坏。然而，降压治疗中自动调节功能破坏的上限为120-130 mm Hg。考虑到血肿等颅内占位性病变往往与颅内压升高平行地提高系统血压，平均动脉压≤125 mm Hg似乎是对此类患者进行充分血压控制的合理临界值。

我们还评估了入院时收缩压和舒张压作为预后的预测指标。我们使用这些测量值的平均值作为临界值。在入院后2-6小时初始血压控制后，这些测量值也被评估为预后的预测指标。

使用χ²分析比较了两个子集的预后。为校正两个子集的多次比较，使用了Bonferroni校正，显著性水平α设为P<0.025。

结果

在87名患者中，54名（62%）为男性；平均年龄为59岁。30天病死率为31%。死亡和严重致残的综合率为46%。89%（77/87）有高血压病史。心血管疾病，定义为需要积极治疗的心肌梗死、心绞痛、充血性心力衰竭和/或心律失常的病史或存在，占25%（22/87）。平均入院收缩压为196 mm Hg，平均舒张压为115 mm Hg。

在34名入院时平均动脉压>145 mm Hg的受试者中，31名在发病后3小时内入院，3名在3小时后入院。在53名入院时平均动脉压≤145 mm Hg的受试者中，40名在发病后3小时内入院，13名在3小时后入院。在平均动脉压>145 mm Hg组死亡的16人中，7人（44%）的假定死因为脑疝；在平均动脉压≤145 mm Hg组死亡的11人中，5人（45%）的假定死因为脑疝。遗憾的是，由于我们研究的回顾性性质，我们无法直接将血肿大小的体积分析与预后相关联，也无法调查可能的血肿扩大，因为许多CT扫描无法供个人审查。

0-2小时血压升高情况

从表1可以看出，>145 mm Hg和≤145 mm Hg平均动脉压组的先前记录高血压和心血管疾病的患病率相似，平均年龄也相当。>145 mm Hg组的30天病死率为47%（16/34），而≤145 mm Hg组为21%（11/53）（χ²=5.64，P<0.01）。>145 mm Hg组的死亡和严重致残综合率为65%（22/34），而≤145 mm Hg组为34%（18/53）（χ²=7.0，P<0.005）。

使用196 mm Hg的收缩压临界值，>196 mm Hg组（n=43）的死亡率为44%，而≤196 mm Hg组（n=44）为18%（χ²=7.74，P<0.005）。>196 mm Hg组的死亡和严重致残综合率为58%，而≤196 mm Hg组为34%（χ²=4.63，P<0.05）。使用115 mm Hg的舒张压临界值，>115 mm Hg组（n=37）的死亡率为41%，而≤115 mm Hg组（n=50）为24%（χ²=3.54，P<0.10）。>115 mm Hg组的死亡和严重致残综合率为62%，而≤115 mm Hg组为26%（χ²=12.44，P<0.001）。

2-6小时血压控制情况

如上所述，所有受试者均接受降压药物治疗，将125 mm Hg的平均动脉压指定为充分控制的临界值。根据初始平均动脉压145 mm Hg临界值确定是否达到这一血压控制程度的划分如下：初始平均动脉压≤145 mm Hg且2-6小时平均动脉压≤125 mm Hg的患者39名；初始平均动脉压≤145 mm Hg且2-6小时平均动脉压>125 mm Hg的患者14名；初始平均动脉压>145 mm Hg且2-6小时平均动脉压≤125 mm Hg的患者11名；以及初始平均动脉压>145 mm Hg且2-6小时平均动脉压>125 mm Hg的患者23名。

我们确定了40名（46%）平均动脉压>125 mm Hg的患者和47名（54%）平均动脉压≤125 mm Hg的患者（表2）。两组在平均年龄、高血压患病率和心血管疾病患病率方面相似。平均动脉压>125 mm Hg的患者死亡率为43%（17/40），而平均动脉压≤125 mm Hg的患者为21%（10/47）（χ²=5.4，P<0.01）。平均动脉压>125 mm Hg组的死亡和严重致残综合率也较高，为60%（24/40），而平均动脉压≤125 mm Hg组为34%（16/47）（χ²=6.7，P<0.005）。

2-6小时的平均收缩压为170 mm Hg。以此值为临界值，>170 mm Hg组的死亡率为38%（15/39），≤170 mm Hg组为25%（12/48）（χ²=1.95，P<0.25）。对于严重致残和死亡，>170 mm Hg组的比率为62%（24/39），≤170 mm Hg组为33%（16/48）（χ²=6.73，P<0.01）。

2-6小时的平均舒张压为101 mm Hg。以此值为临界值，>101 mm Hg组的死亡率为38%（14/37），≤101 mm Hg组为26%（13/50）（χ²=0.87，P<0.25）。对于严重致残和死亡，>101 mm Hg组的比率为65%（24/37），≤101 mm Hg组为60%（30/50）（χ²=0.21，P<0.25）。

值得注意的是，0-2小时（142 mm Hg）和2-6小时（124 mm Hg）的平均动脉压平均值与我们的平均动脉压临界值（分别为145和125 mm Hg）非常相似。

讨论

脑自动调节可防止血压急剧下降。在慢性高血压中，脑血流自动调节的下限向更高压力偏移，以适应增加的血管阻力。急性缺血性或出血性卒中会破坏脑自动调节，使脑灌注更容易受到血压变化的影响。在脑灌注受损的患者中，降低血压可能进一步损害缺血威胁组织，即缺血半暗带。

在高血压性脑内出血中，情况因占位性血肿而复杂化，血肿的大小会导致颅内压升高。由颅内压升高引起的反射"系统性高血压"，称为库欣反射，会加剧就诊时的血压升高程度。此外，血肿周围组织可能因压力效应而发生血管损伤。理论上，血压快速降低可能促进周围水肿脑组织的低灌注和继发性梗死。另一方面，持续显著升高的血压可能导致脑血流量增加，继而引起颅内压升高、血管源性水肿增加和持续出血。临床研究在血压控制方面提供的指导有限，但Kaneko等人根据他们的脑血流研究，建议在急性期血压降低不超过20%。

在CT扫描前时代，人们普遍认为高血压性脑内出血是一次性事件，且升高血压不会促进进一步出血。Kelley等人在对4名高血压性脑内出血患者的研究中，通过CT证据证实出血可持续至发病后6小时。Fehr和Anderson回顾了56例基底节和丘脑的高血压性脑内出血病例，通过CT记录了血肿扩大情况，在24小时内恶化的2名患者中，高血压控制不佳是一个因素。

Chen等人注意到8名脑内出血患者在最初12小时内有持续出血和临床恶化。在该系列的8名患者中，6名患者血压持续升高，所有患者的预后均较差，4名患者死亡，4名患者遗留严重神经功能缺损。他们得出结论，持续性严重高血压可能是延长活动性出血或引发再出血的一个促成因素。Broderick等人描述了8名在就诊后2小时内接受脑内出血CT评估并在几小时后进行后续扫描的患者。他们观察到出血可能从最初发病时间持续至5小时。8名患者中5名患者的恶化与收缩压≥195 mm Hg相关。

我们的研究表明，就诊时血压显著升高（定义为平均动脉压>145 mm Hg）的高血压性脑内出血患者，其死亡率和严重致残率平均高于血压升高程度较低的患者。由于两组在心血管疾病患病率和平均年龄方面相似，我们可以得出结论，预后与血压升高相关。平均入院收缩压临界值196 mm Hg和平均入院舒张压临界值115 mm Hg也是预后的指标，但它们似乎不如我们的平均动脉压值一致。就诊时的升高可能反映了抗高血压治疗的依从性差、颅内压升高引起的反射性升高，或两者兼有。值得注意的是，我们未观察到血压升高与脑疝致死倾向之间的关系。这可能意味着血肿大小不是促进血压升高的主要因素。然而，据报道，占位性颅内病变对系统血压的影响存在显著变异性。

在急性期有效降低血压似乎对预后有积极影响。血压控制合理（即平均动脉压≤125 mm Hg）的患者在发病率和死亡率方面预后更好。平均治疗收缩压临界值170 mm Hg和平均治疗舒张压临界值101 mm Hg支持这一发现，但这些值也被发现不如平均动脉压值一致。几种机制可能解释这一观察结果，包括预防再出血或持续出血、减少脑水肿或对终末器官损伤的保护作用。成功降低血压也可能反映了颅内出血的性质，因为血肿体积与预后之间存在明确关系。遗憾的是，我们研究的回顾性性质不允许我们对每位患者进行体积分析。

我们的总体30天病死率31%与Tuhrim等人报告的主相卒中数据银行的28%和Fieschi等人的30%相似，尽管低于Douglas和Haerer报告的40%急性住院死亡率。我们的结果也与Carlberg等人的结果一致。他们报告升高血压与脑内出血和缺血性卒中患者的预后较差相关，尽管这仅在入院时意识受损的受试者中观察到。人们普遍认为血压升高是高血压性脑内出血不良预后的指标，但Hier等人、Broderick等人或Mayer等人未观察到这一点。

一旦确诊为高血压性脑内出血，似乎应进行强有力的降压治疗，尽快将血压降至更接近正常范围，同时认识到低灌注的潜在有害影响被颅内循环内升高压力头的影响所超过。

表1. 0-2小时平均动脉压>145和≤145 mm Hg患者年龄、性别和危险因素比较

表2. 2-6小时平均动脉压>125和≤125 mm Hg患者年龄、性别和危险因素比较

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