背景与目的
慢性心力衰竭（CHF）以心室充盈或射血功能障碍为特征（美国心脏病学会定义）。全球约6430万患者受累，随着人口老龄化，患病率持续上升。根据左心室射血分数（LVEF）分为四类：射血分数降低（HFrEF，≤40%）、轻度降低（HFmrEF，41%-49%）、保留（HFpEF，≥50%）及改善型（HFimpEF）。
心力衰竭管理的核心目标为降低心血管死亡率并改善症状和生活质量。标准药物包括ACE抑制剂/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂。近年临床试验证实，SGLT2抑制剂（原为降糖药）可显著降低HFrEF患者心血管住院率和死亡率。然而，其在HFmrEF和HFpEF中的作用仍需明确。
研究进展
EMPA-REG OUTCOME试验首次证实恩格列净可降低2型糖尿病合并动脉粥样硬化患者心血管死亡风险，DAPA-HF和DELIVER试验进一步验证达格列净在心衰终点的获益。尽管VERTIS-CV试验显示埃托格列净心血管安全性良好，但FDA于2021-2022年先后批准恩格列净和达格列净用于心衰治疗，标志其适应症超越血糖管理。
虽然SGLT2i作用机制一致（抑制肾近端小管葡萄糖重吸收），但药效学差异导致其对血容量、神经激素调节及炎症反应的影响存在细微差别。目前指南（ESC、AHA/ACC/HFSA）推荐SGLT2i用于HFrEF（Ia类）和HFmrEF/HFpEF（IIa类），但对HFmrEF/HFpEF症状改善证据尚不充分。
研究方法
纳入标准
纳入症状性慢性HFmrEF/HFpEF的随机对照试验（RCT），排除：1）急性心衰；2）LVEF<40%；3）特殊人群亚组（如NYHA分级、性别、种族等）；4）非HFmrEF/HFpEF人群；5）重复研究；6）未报告主要终点。
文献检索
系统检索PubMed、Embase和Cochrane数据库至2024年1月23日，关键词包括"慢性心力衰竭"和"SGLT2抑制剂"。
数据提取
由双人独立筛选文献，使用ROB2工具评估偏倚风险。主要终点为堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分变化，次要终点包括6分钟步行距离（6MWTD）等。
统计分析
采用随机效应模型计算均值差（MD）及95%CI，I²>50%提示显著异质性。
研究结果
纳入研究特征
共纳入9项RCT（25,109例患者），7项报告KCCQ-TSS（恩格列净/达格列净/卡格列净），3项评估6MWTD。
主要发现
- KCCQ-TSS评分：SGLT2i组较对照组显著提高（MD=2.28, 95%CI 1.94-2.63, I²=0%），敏感性分析排除偏倚风险研究后结果仍显著（MD=2.19）。
- 6MWTD：SGLT2i组平均增加13.52米（95%CI 1.70-25.34, I²=62%），亚组分析显示基线功能较差者获益更明显。
安全性
各研究总体偏倚风险低（6项）或"部分关注"（3项）。漏斗图对称提示发表偏倚风险低。
机制探讨
SGLT2i改善心衰症状的潜在机制包括：
- 利尿/利钠效应：降低前负荷，缓解肺淤血；
- 抗炎作用：降低IL-6、TNF-α水平，改善内皮功能；
- 自主神经调节：增强副交感活性，提高心率变异性；
- 心肌能量代谢：促进酮体利用，优化氧效价；
- 血管顺应性改善：减少动脉硬化，提升运动耐量。
临床意义
本研究首次系统证实SGLT2i可改善HFmrEF/HFpEF患者症状和功能状态，支持其作为指南推荐疗法。尽管KCCQ-TSS提升幅度（2.28分）低于5分的临床最小重要差异（MCID），但慢性病背景下小幅改善仍具实际价值。
局限性
- 部分KCCQ亚量表（CSS/OSS）数据缺失；
- 研究人群以白人为主，需更多种族多样性数据；
- 研究时长（12周-8月）可能影响长期疗效评估。
结论
SGLT2抑制剂通过多重机制显著改善HFmrEF/HFpEF患者生活质量，建议临床广泛纳入治疗方案。未来需探索最佳药物选择、疗程及特殊人群应用。
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