美国心脏协会（AHA）最新发布的科学建议总结指出，六项针对大核心缺血性卒中（LCIS）患者接受血管内血栓切除术（EVT）的近期试验结果，提供了EVT相比单纯药物管理（MM）具有显著益处的强有力证据。
“这些试验提供了新数据，表明因大血管闭塞导致缺血性卒中的特定患者群体应接受EVT治疗，”美国心脏协会建议报告副主编、辛辛那提大学神经病学与康复医学系教授兼研究副主任、脑血管神经病学部总监普贾·卡特里医学博士向医脉通医学新闻表示，“这些发现与先前观点和指南相悖，因此我们希望将这一重要治疗机会提请临床医生关注。”该建议已于1月17日在线发表在《卒中》杂志上。
充分的临床证据
此前，多数EVT随机临床试验均排除了LCIS患者。这六项新试验首次专门针对LCIS中的EVT治疗展开研究。
LCIS定义为卒中发作6小时内影像学显示阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≤5分；对于卒中发作6-24小时的患者，定义还包括CT灌注扫描显示低灌注体积（脑血流量<30%）>70毫升。LCIS约占在8小时内转诊至医疗中心的大血管闭塞（LVO）所致缺血性卒中病例的25%，建议作者指出，这凸显了可改善此类患者预后的干预措施具有“重要的临床意义”。
AHA建议小组检索了近3年发表的、比较EVT与MM治疗大核心梗死急性缺血性卒中患者的随机对照试验（RCT）。最终分析基于六项RCT，包括：
- 超急性脑栓塞血管内挽救恢复-日本-大核心试验（RESCUE-Japan LIMIT）
- 急性前循环大血管闭塞伴大核心梗死患者血管内治疗研究（ANGEL-ASPECT）
- 优化急性缺血性卒中患者血管内治疗选择随机对照试验（SELECT2）
- 大前循环缺血性卒中紧急挽救血栓切除术（TESLA）
- 卒中血栓切除术疗效与安全性研究（TENSION）
- 大卒中治疗评估（LASTE）。
提高独立行走可能性
六项试验共纳入1887名患者，均存在前循环主要动脉闭塞——即颈内动脉或大脑中动脉闭塞。
设定年龄上限的试验中，参与者平均年龄为60岁中后期；无年龄上限的两项试验中，平均年龄为70岁中后期。参与者美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）中位评分范围为16-22分。
多数患者卒中前功能状态良好，平均改良Rankin量表（mRS）评分为0-1分。
78.2%的患者基线ASPECTS评分为3-5分，16.9%为0-2分。LASTE试验纳入了大量超大核心患者——56.6%的参与者ASPECTS评分为0-2分。
除TENSION试验无下限要求外，所有研究的入组最低NIHSS评分均为6分。
基于MRI的卒中研究（RESCUE-Japan LIMIT和LASTE）主要纳入更早期时间窗患者：RESCUE-Japan LIMIT在最后已知正常后6小时内随机化，LASTE为6.5小时内。
基于CT的研究中，TENSION采用中期时间窗（在最后已知正常后11小时内随机化，12小时内完成血栓切除术）；ANGEL-ASPECT、SELECT2和TESLA则纳入发病后24小时内患者。
所有试验中，EVT技术选择（如支架取栓、抽吸或两者联合，使用或不使用球囊保护）由治疗医师决定。急性血管成形术、支架置入术和动脉内溶栓在各试验中允许程度不一。
所有研究的主要结局均为90天mRS评分，由盲法评估者进行评定。所有研究中，符合静脉溶栓条件的患者均接受阿替普酶治疗。
作者将各研究的校正比值比（OR）及其置信区间（CI）纳入统一分析，主要分析得出合并OR为1.57（95% CI, 1.40-1.76）。
所有试验均显示EVT组功能独立率高于MM组。ANGEL-ASPECT试验差异最显著：EVT治疗组30%患者达到功能独立，而MM组仅为11.6%。其他试验结果虽较温和，但EVT仍具优势。
作为Rankin量表评估的一部分，EVT治疗患者更频繁实现独立行走。ANGEL-ASPECT试验中，接受EVT的47.0%患者恢复独立行走能力，而MM组为33.3%。
“影响重大”的研究结果
卡特里表示，在获得这些“影响重大”的试验结果后，“我们明确发现，可能为梗死核心体积大于既往认知的患者提供获益。”
然而，她指出，超大核心卒中体积患者是否能从EVT获益仍不明确。LASTE试验纳入了该人群主体，但该研究采用MRI筛选（对ASPECTS评分更敏感）。
“LASTE实际纳入了CT扫描ASPECTS评分可能低至1-2分的患者，且仅纳入发病6.5小时内患者，而非其他试验的24小时窗口期。”
为确定EVT获益是否存在缺血核心阈值，卡特里表示建议专家组正“迫切期待”患者层面汇总数据分析，这对解决各研究设计差异至关重要。她希望六项试验的主要研究者尽快完成该分析并公布结果。
“基于现有汇总数据，我的判断是：我们尚未在超大核心患者（CT扫描ASPECTS 0-2分）中充分验证EVT效果，更未在发病24小时窗口期内验证。”
卡特里指出，汇总数据还有助于评估结果对其他亚组（如高龄患者、更晚时间窗及超大核心患者）的普适性。
所有试验中，症状性出血发生率总体较低，EVT组数值上略高于MM组但无统计学显著差异。TESLA试验差异最大：EVT组4.0% vs MM组1.3%。
关于去骨瓣减压术，数据未显示任一治疗方案在各试验中具有一致优势。死亡率方面，六项试验中有四项显示EVT组结果名义上更优。
卡特里强调，分析EVT后患者生活质量数据至关重要，“这将帮助我们理解治疗对卒中后整体临床结局较差人群的生活质量影响。”
所有研究均存在干预方案偏离问题，引发对潜在偏倚的担忧。总体方案偏离数量有限，但TENSION试验达25%-30%，主要因核心实验室ASPECTS值超出入组标准范围。
AHA 2019年急性缺血性卒中指南更新工作正在进行，预计将于2026年初发布。
【全文结束】
