摘要
背景
尽管自1960年代以来有所下降，心血管疾病(CVD)仍然是美国死亡的主要原因。然而，最近的数据显示某些地区趋于稳定甚至增加，突显了持续存在的差异。本研究分析了1999年至2019年心血管疾病相关年龄调整死亡率(AAMR)最高和最低的州的趋势。
方法
使用CDC WONDER，我们对25岁及以上成年人的心血管疾病相关死亡率进行了回顾性分析。AAMR使用ICD-10代码I00-I99计算，并使用Joinpoint回归评估年百分比变化(APC)和平均年百分比变化(AAPC)的趋势。
结果
1999年至2019年间，全国AAMR从每10万798.47下降至595.56（AAPC: -1.5%，95% CI: -1.8%至-1.2%）。密西西比州的AAMR最高(902.23)，下降速度最慢，而亚利桑那州的AAMR最低(530.40)，下降幅度更大。男性(702.15)、非西班牙裔黑人(850.32)和非大都市人口(645.21)的死亡率持续较高。城乡差异随时间扩大。
结论
州级心血管疾病死亡率的差异反映了持续存在的社会经济、行为和医疗保健差异。这些发现突显了日益扩大的区域差距，并强调需要更强大的州特定公共卫生策略、改善预防性护理的获取以及针对受影响群体的有针对性干预。加强监测系统、扩大基于证据的心血管疾病预防计划以及解决健康的社会决定因素，对于减少观察到的差异并在美国持续降低心血管疾病死亡率至关重要。
1 引言
心血管疾病(CVD)一直是全球死亡的主要原因，约占全球总死亡的三分之一[1]。尽管自1960年代以来心血管疾病死亡率显著下降，但最近的数据显示过去几年死亡率出现了令人担忧的趋势[2,3]。
心血管疾病造成了巨大的经济负担，每年的医疗保健支出超过3200亿美元，约占美国医疗保健总支出的15%[4]。这些临床和经济影响凸显了持续监测死亡率趋势以识别高风险群体并指导有效预防策略的重要性。
尽管已有文献记录了心血管疾病死亡率的地理差异，但州级趋势在某些州明显偏离全国率的情况下仍未得到充分探索[5]。了解这些差异对于指导有针对性的干预措施和卫生政策方法至关重要。
本研究通过分析1999年至2019年全国死亡率与最高三名和最低三名州之间的心血管疾病相关死亡率趋势来解决这一差距。该分析利用了美国疾病控制与预防中心(CDC)广泛在线流行病学研究数据(WONDER)的数据。这项调查提供了对区域差异的见解，并有助于理解美国心血管疾病的演变负担。
2 方法
我们对1999年至2019年美国心血管疾病相关死亡率进行了回顾性分析。死亡率数据来源于CDC WONDER[6]，包括将心血管疾病(由ICD-10代码I00-I99标识)记录为根本或促成原因的死亡。具体来说，我们使用了CDC WONDER中的多种死因(MCOD)数据库，该数据库包括美国居民的所有死亡证明，并提供根本和促成死因的信息。分析包括25岁及以上的个体。使用每10万人口年龄调整死亡率(AAMRs)(使用2000年美国标准人口进行年龄标准化)评估死亡率。年龄标准化使用直接法，将年龄特异性死亡率应用于2000年美国标准人口。年龄组分为标准的10年间隔(25-34岁、35-44岁、45-54岁、55-64岁、65-74岁、75-84岁和≥85岁)。全国AAMR通过汇总50个州和哥伦比亚特区的数据确定。各州根据其AAMR进行排名，并对AAMR最高的三个州(密西西比州、俄克拉荷马州和西弗吉尼亚州)和AAMR最低的三个州(亚利桑那州、明尼苏达州和犹他州)进行了详细检查。在这些州中，死亡率数据进一步按性别、种族、民族和城市化程度分层，以识别人口统计和地理差异。统计分析使用Joinpoint回归程序(版本5.2.0，国家癌症研究所)计算年百分比变化(APC)和平均年百分比变化(AAPC)，置信区间为95%。允许最多四个连接点。如果斜率与零有显著差异(p ≤ 0.05)，则将趋势分类为增加或减少。所有统计检验均为双尾，显著性定义为p ≤ 0.05。在Joinpoint软件内执行了平行性正式检验，以评估州特定趋势是否与全国趋势有显著差异。该检验比较各组回归线段的斜率，非平行趋势表示统计学显著差异(p ≤ 0.05)。
3 结果
1999年至2019年间，记录了29,455,193例25岁及以上美国成年人的心血管疾病相关死亡(中央图表1)(表1)。AAMR从1999年的798.47(797.15至799.79)下降到2019年的595.56(594.61至596.50)，从1999年到2011年下降(APC: -2.38 [-2.60至-2.20])，从2011年到2019年趋于稳定(APC: -0.13 [-0.47至0.31])。
中央图表1：从1999年到2019年，美国心血管死亡率下降，但在2011年后放缓。明显的州差异持续存在：密西西比州、西弗吉尼亚州和俄克拉荷马州的AAMR最高，而犹他州、亚利桑那州和明尼苏达州最低，存在明显的性别和种族差异。
表1. 1999-2019年美国年龄调整心血管疾病死亡率(AAMR)的Joinpoint回归趋势。
| 州 | 趋势1 | 趋势2 | 趋势3 | 趋势4 | 平行性检验P值(州vs.美国) |
|---|---|---|---|---|---|
| 美国 | 1999-2011 -2.4*(−2.6至−2.2) | 2011-2019 −0.1(−0.5至0.3) | — | — | — |
| 密西西比州 | 1999-2019 −1.0*(−1.1至−0.8) | — | — | — | 0.02 |
| 俄克拉荷马州 | 1999-2003 0.3(−1.5至4.1) | 2003-2009 −3.1*(−6.0至−0.7) | 2009-2019 1.5*(0.9至2.2) | — | 0.002 |
| 明尼苏达州 | 1999-2007 −2.7*(−3.8至−2.2) | 2007-2013 −0.1(−1.9至1.0) | 2013-2019 1.9*(1.3至3.8) | — | 0.003 |
| 亚利桑那州 | 1999-2005 −2.1*(−2.9至−0.1) | 2005-2008 −5.0*(−6.1至−0.1) | 2008-2017 0.9*(0.6至2.2) | 2017-2019 −3.1*(−5.1至−0.5) | 0.004 |
| 犹他州 | 1999-2009 −2.5*(−3.6至−1.8) | 2009-2019 0.5(−0.05至1.6) | — | — | 0.29 |
| 西弗吉尼亚州 | 1999-2014 −1.9*(−2.1至−1.7) | 2014-2019 0.1(−0.6至1.9) | — | — | 0.98 |
注：趋势显示为Joinpoint定义的时间段，包括年百分比变化(APC)和95%置信区间(CI)。平行性检验P值比较各州趋势模式与美国趋势(显著的p值表示非平行趋势)。星号():当p < 0.05时，APC与零有显著差异。*
缩写：APC，年百分比变化；CI，置信区间；美国，United States。
密西西比州(902.23)、俄克拉荷马州(830.40)和西弗吉尼亚州(820.72)的AAMR最高。在密西西比州，1999年至2019年的比率下降(APC: -0.99 [-1.13至-0.84])。俄克拉荷马州的比率在1999年至2003年期间保持稳定(APC: 0.28 [-1.49至4.05])，直到2009年下降(APC: -3.10 [-5.95至-0.68])，然后从2009年到2019年上升(APC: 1.50 [0.92至2.23])；总体而言，长期趋势在统计学上不显著(AAPC: -0.14 [-0.37至0.18])。西弗吉尼亚州的AAMR从1999年到2014年下降(APC: -1.94 [-2.15至-1.78])，然后直到2019年趋于稳定(APC: 0.13 [-0.67至1.96])，产生总体显著的下降趋势(AAPC: -1.42 [-1.57至-1.30])。
亚利桑那州(530.40)、明尼苏达州(536.45)和犹他州(536.60)的AAMR最低。亚利桑那州在1999年至2005年(APC: -2.13 [-2.93至-0.12])和2005年至2008年(APC: -4.98 [-6.13至-0.13])期间下降，随后直到2017年上升(APC: 0.92 [0.59至2.20])，然后直到2019年下降(APC: -3.07 [-5.08至-0.47])；总体而言，长期趋势显示出显著下降(AAPC: -1.30 [-1.49至-1.07])。明尼苏达州在1999年至2007年期间下降(APC: -2.69 [-3.80至-2.22])，2007年至2013年趋于稳定(APC: -0.08 [-1.92至0.96])，2013年至2019年增加(APC: 1.94 [1.28至3.80])，导致总体适度但显著的减少(AAPC: -0.54 [-0.69至-0.39])。犹他州直到2009年都在下降(APC: -2.46 [-3.65至-1.80])，随后直到2019年趋于稳定(APC: 0.57 [-0.05至1.62])，对应于显著的总体下降趋势(AAPC: -0.96 [-1.22至-0.69])。
4 讨论
所有州的人口统计模式显示出相似的模式。男性的AAMR较高，全国AAMR为779.43，密西西比州为1082.54，俄克拉荷马州为971.40，西弗吉尼亚州为959.43，明尼苏达州为656.81，亚利桑那州为630.73，犹他州为613.76。非西班牙裔黑人或非裔美国人在全国(860.40)和大多数州(包括密西西比州1072.28、俄克拉荷马州1046.69、西弗吉尼亚州966.55、亚利桑那州703.67和犹他州667.71)的AAMR最高。然而，在明尼苏达州，非西班牙裔美国印第安人或阿拉斯加原住民的AAMR最高(895.78)。非大都市地区的一致死亡率高于大都市地区，AAMR为726.39(全国AAMR)，密西西比州949.52，俄克拉荷马州883.75，西弗吉尼亚州858.49，亚利桑那州596.14，明尼苏达州568.10，犹他州561.41。
在这项分析中，我们报告了几个重要发现。1999年至2011年，美国心血管疾病相关死亡率总体下降，2011年至2019年死亡率趋于稳定。密西西比州、俄克拉荷马州和西弗吉尼亚州的AAMR最高，而亚利桑那州、明尼苏达州和犹他州的AAMR最低。在所有研究的州中，非西班牙裔黑人或非裔美国人人口、男性和非大都市人口的表现较差，但在明尼苏达州除外，在该州非西班牙裔美国印第安人或阿拉斯加原住民人口的死亡率最高。
密西西比州的趋势是由行为、社会经济和医疗保健相关因素共同驱动的。该州的高AAMR因重大的结构性挑战而加剧，包括60%的贫困率限制了医疗保健的获取并加剧了健康差异[7]。行为风险因素，如吸烟率较高(22.2% vs. 全国17.1%)、身体活动水平较低(44.7% vs. 50.6%)以及超重或肥胖的成人比例较大(69.1% vs. 66.6%)，进一步增加了心血管疾病风险[8]。密西西比州高钠、糖和油炸食品的摄入[9]，加上不利的健康社会决定因素和不利的社会经济条件，显著影响了该州的死亡率结果。尽管存在这些持续的风险因素，密西西比州在过去二十年中显示了心血管疾病相关死亡率的逐渐但稳定的下降。密西西比州的成人吸烟率从2000年(23.8%)到2018年(20.5%)下降了13.9%[10]。
俄克拉荷马州面临着重大的健康挑战，包括较高的吸烟率(20.2% vs. 全国17.1%)、超重或肥胖(70.6% vs. 66.6%)和身体不活动(42.5% vs. 50.6%)[11]。该州肥胖率排名第五，30.3%的人口受到影响，而美国印第安人(占居民的16%)的肥胖率(37.7%)、糖尿病(19.7%)和高血压(36.8%)发病率较高[12,13]。此外，俄克拉荷马州的无保险率较高，16%的成年人缺乏健康保险，贫困率较高，这两者进一步加剧了心血管健康差异[14]。这些保险缺口反映了更广泛的州级政策差异，如医疗补助扩张和公共卫生资金的差异，这些差异直接影响预防性护理和慢性病管理的获取。
西弗吉尼亚州最高的心血管疾病相关死亡率可归因于显著的行为和生理风险因素。这些包括成人吸烟率高(26.9% vs. 全国17.1%)、肥胖(71.7% vs. 66.6%)、高血压(33.3%)和高胆固醇(42.4%)，加上身体活动低(28.8% vs. 50.6%)和不良饮食习惯(19.8%的人摄入足够的水果/蔬菜)。
明尼苏达州一直报告美国最低的心血管疾病死亡率，2021年比全国平均水平低29%[15]。明尼苏达州较低的心血管疾病率是由较低的吸烟率(14.5% vs. 全国17.1%)、较高的身体活动(51.1% vs. 全国50.6%)、更好的医疗保健获取(91.8% vs. 89.5%全国)、较少的心脏病(3.4% vs. 3.9%全国)和中风病例(2.4% vs. 3%全国)，以及减少的社会经济差异(医疗补助/CHIP：14% vs. 全国19%)[16]驱动的。
在亚利桑那州，吸烟率(15.6% vs. 17.1%)和超重或肥胖率(64.8% vs. 66.6%)低于全国水平。而医疗补助/CHIP覆盖率(21% vs. 19%)和身体活动率(52.7% vs. 50.6%)超过全国水平[17]。犹他州最低的心血管疾病死亡率可能归因于较低的吸烟率(8.9% vs. 美国17.1%)、较高的身体活动率(54% vs. 50.6%)，以及较少的成人超重或肥胖(58.6% vs. 66.6%)。此外，报告心脏病发作(2.8% vs. 4.2%)和中风(2.1% vs. 3%)的人数较少[18]。这些州级模式与最近一项系统综述和荟萃分析的证据一致，该研究表明人群层面的无烟立法与心血管事件和其他吸烟相关不良结果的显著减少相关[19]。
州内心血管疾病结果受政策制定、改善保险覆盖、提高公众意识和生活方式改变等因素影响。通过有针对性的预防努力和公平的医疗保健策略解决这些问题对于减少差异至关重要，同时需要继续研究以指导有效干预[20]。
本研究有几个局限性。心血管疾病作为死亡原因的误分类可能源于错过或不准确的诊断。跨年份和地区的编码实践变化可能影响了结果。尽管夏威夷和犹他州的AAMR相似且置信区间重叠(夏威夷：539.4 [95% CI 536.3, 542.4]，犹他州：536.6 [95% CI 533.8, 539.4])，但仅对犹他州进行了分析。死亡证明上心血管疾病的漏报可能导致估计值偏低，意味着某些州的真实死亡率可能被低估。内部迁移模式，特别是从高风险农村地区向大都市地区的迁移，也可能通过重新分配人口风险状况影响州级死亡率趋势。这些因素可能部分减弱或掩盖州之间的真正差异。
5 结论
心血管疾病相关死亡率在过去十年在全国范围内趋于稳定，密西西比州、俄克拉荷马州和西弗吉尼亚州的比率最高，而明尼苏达州、亚利桑那州和犹他州的比率最低。在所有研究的州中，非西班牙裔黑人或非裔美国人人口、男性和非大都市人口面临最高的负担，但在明尼苏达州除外，在该州非西班牙裔美国印第安人或阿拉斯加原住民人口经历最高的比率。针对社会和环境风险的有针对性的策略对于减少这些差异至关重要。
作者贡献
Muhammad Umer Sohail：概念化、方法论、调查、数据整理、正式分析、撰写-原始草稿、项目管理。Ruqiat Masooma Batool：概念化、方法论、调查、数据整理、正式分析、撰写-原始草稿、可视化。Muhammad Saad：调查、数据整理、正式分析、撰写-审阅和编辑。Saad Ahmed Waqas：调查、数据整理、撰写-审阅和编辑。Asad Ali Ahmed Cheema：方法论、正式分析、监督、撰写-审阅和编辑。Abdul Mannan Khan Minhas：监督、验证、撰写-审阅和编辑、资源。
资金
作者未为本工作获得特定资金。
伦理声明
作者无任何报告。
利益冲突
作者声明无利益冲突。
数据可用性声明
支持本研究发现的数据可在CDC Wonder获取。
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