杰弗里·韦斯勒博士（医学博士、医学哲学硕士、美国心脏病学会院士）是一名虚拟心脏病专家，"心跳健康"（Heartbeat Health）的创始人，同时也是诺斯韦尔健康（Northwell Health）的临床教员。
我经常想起一位患者——事实上，他可能代表了许多患者。
他年近六十，仍在工作，偶尔出差，仍像许多美国人一样自认为相对健康：或许算不上特别强健，但功能正常。然而，他多年来一直患有高血压。他的胆固醇水平缓慢上升，不足以引起紧迫感。他的体重在中年以渐进、几乎不可察觉的方式增加。他偶尔看医生，通常只有当某些问题变得足够麻烦，值得付出不便时才去看。
没有发生任何戏剧性事件。但从回顾来看，这恰恰是问题所在。当他因心力衰竭入院时，疾病本身感觉是突然的。但生理变化已经耐心地持续了数十年。
当急救优先于预防时
现代医疗保健在急救方面已变得异常出色。我们可以在几分钟内打通阻塞的冠状动脉。我们可以通过导管置换瓣膜。我们可以部署越来越复杂的药物、设备和手术，以延长生命，这种方式在上一代人看来几乎是奇迹。
然而，人类健康的一些最大收益却令人沮丧地依赖于既不技术上引人注目也不经济上直观的事情：更早降低血压、防止糖尿病进展、增加活动量、减少肥胖、在中风前识别心房颤动等。
医疗保健领域的每个人都公开支持预防。政客们赞扬它。雇主倡导它。健康计划宣传它。医生当然也相信它。但作为医疗保健领域的领导者，我发现在这些言辞之下隐藏着一个更为令人不安的现实：美国医疗保健系统中的几乎所有主要激励机制在结构上都对预防有偏见。
认识渐进、隐形胜利的挑战
部分原因在于时间性：预防需要耐心，而当前系统却优化于即时性。上市公司报告季度收益。雇主面临员工流动。患者频繁更换保险公司。投资者希望看到明显的进展。医疗系统根据短期利润和手术量来评判。甚至连患者自身也难以优先考虑那些仍然抽象且无症状的风险。
此外，为预防付费的人通常不是最终从中受益的同一个人或机构。这创造了一个奇怪的经济问题：预防在理论上受到赞赏，但在实践中却资金不足。
急救医学产生可见的胜利：一名患者从心脏骤停中幸存，外科医生切除肿瘤，一名重症儿童离开重症监护室。这些时刻强大、清晰且引人注目。
然而，预防的益处往往在多年后才逐渐显现。48岁开始服用的降压药可能在67岁时预防中风。今天的减重可能在十年后降低心力衰竭风险。更好的糖尿病控制可能在患者多次更换工作、医生和保险公司后很久才预防肾衰竭。
预防医学面临归因问题：其最大的成功在很大程度上是看不见的。
没有人看到从未发生的心肌梗死。没有仪式庆祝避免的住院。没有戏剧性场景捕捉到二十年来保护肾脏功能的安静成功。
当预防挽救生命但不节约成本时
医疗保健领导者常常避免公开讨论的另一个复杂问题是：预防并不总能节约资金。在现代医疗保健论述中，这一点听起来几乎是异端邪说，因为预防通常被描述为既道德上优越又经济上不可避免的。但根据我的经验，经济学更为复杂。
某些预防性干预措施绝对减少了后续支出。其他措施主要改善生活质量、延长生存期或延迟并发症，而不一定减少终身医疗总支出。避免一种疾病的患者往往活得足够长，足以发展出另一种疾病。延长寿命本身是有成本的。
但我认为这并不会削弱预防的论据。医学的目的不仅仅是减少支出；而是改善人类生命的持续时间和质量。预防之所以重要，不是因为它总是节约资金，而是因为避免痛苦本身就具有独立于会计的价值。
当前低紧迫性与日后累积问题
尽管如此，这种模糊性为系统带来了挑战，这些系统越来越被要求通过短期财务回报来证明每一项投资的合理性。根据我的经验，人类对渐进风险积累的反应能力尤其差。我们严重低估未来后果，特别是当当前不适最小时。使退休储蓄困难的相同认知倾向也使预防医学变得困难。
从情感上讲，对灾难做出反应比对概率做出反应更容易。剧烈的胸痛会立即改变行为。升高的Lp(a)却很少能做到。
这可能有助于解释为什么美国的医疗保健支出仍然如此集中在急性干预而非长期疾病预防上。我们已经建立了一个对下游后果做出反应的极其复杂的系统，而在持续解决上游风险方面却不够熟练。
技术变革的影响
然而，情况可能终于开始转变，因为技术开始缩短预防行动与可见价值之间的反馈循环。可穿戴设备现在可以在中风前识别心律失常。连续血糖监测仪可以实时暴露代谢功能障碍。远程血压监测允许更早干预。人工智能工具最终可能在症状出现前很久就识别风险轨迹。
重要的是要记住，这些技术中的任何一项都无法单独解决核心问题。没有责任的数据只会产生噪音。信息不会自动产生行为改变。更多的警报并不一定会创造更健康的人群。但也许这是第一次，现代医疗保健拥有使预防感觉更直接、可测量和可操作的工具。
领导者应该问的问题
我认为，我们医疗保健领域必须自问的更大问题是，我们的机构是否有能力适应这些变化。因为根据我的经验，预防最终需要一种现代系统往往难以维持的集体耐心。它需要投资于其效益可能在预算周期之外、选举周期之外，有时甚至在做出投资的领导者任期之外才显现的结果。
这在政治上、财务上和心理上都是困难的工作。但它可能比任何单一的突破性药物或设备更能定义医疗保健的下一个时代。
医学的未来当然将包括非凡的新疗法。它可能涉及人工智能、机器人技术、基因组学以及我们今天几乎无法预见的创新。但人口的长期健康可能更少依赖于发现新的奇迹，而更多依赖于我们建立足够自律的系统，在奇迹变得必要之前就采取行动。
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