近七个月前，纽约一名保险首席执行官遭枪杀事件引发了公众对健康保险公司拒绝或延迟医生建议治疗的关注。本周一，美国最大的几家健康保险公司同意采取措施简化其通常繁琐的预授权系统。
包括信诺(Cigna)、安泰(Aetna)、哈门那(Humana)和联合健康(UnitedHealthcare)在内的数十家保险公司承诺减少需要预授权的医疗程序数量，并加快审查流程。此外，他们还承诺在与患者沟通时使用清晰的语言，并保证由医疗专业人士审核拒保决定。
特朗普政府官员对保险行业愿意做出改变表示赞赏，但也承认该协议存在局限性。
“这项承诺并非强制性的，”医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)主管梅赫梅特·奥兹(Mehmet Oz)在新闻发布会上表示，“这是行业展示自我的一个机会。”
奥兹希望保险公司取消膝关节镜检查（一种常见且微创的诊断和治疗膝盖问题的手术）的预授权要求。CMS医保中心主管理查德·克隆普(Chris Klomp)则建议取消阴道分娩、结肠镜检查和白内障手术等程序的预授权。健康保险公司表示，这些变化将使大多数美国人受益，包括拥有商业保险、私人保险、Medicare Advantage以及医疗补助管理护理计划的人群。
此外，保险公司还同意，当患者更换保险计划时，在90天内可继续接受治疗或其他医疗服务，而无需立即满足新保险公司的预授权要求。
然而，健康政策分析师指出，预授权系统仍然可能导致一些人推迟或放弃必要的治疗，从而对患者健康造成严重影响。尽管如此，许多患者可能不会注意到任何变化，即使保险公司兑现了他们的新承诺。
“预授权过程的大部分内容就像黑箱操作，”非营利健康信息机构KFF（KFF Health News母公司）患者和消费者保护项目主任凯伊·佩斯塔伊娜(Kaye Pestaina)说，“很多时候，患者甚至不知道自己受制于预授权要求，直到面临拒保时才意识到。”
“我不确定这次承诺会如何改变这一点，”佩斯塔伊娜补充道。
奥兹承认，“街头暴力”促使了周一的声明发布。克隆普告诉KFF Health News，保险公司正在对此作出反应，因为这一问题“已经达到了沸点”。他提到，如今健康保险公司的高管无论走到哪里都必须配备安保团队。
“毫无疑问，健康保险公司声誉不佳，”南卡罗来纳大学临床副教授兼保险专家罗伯特·哈特维格(Robert Hartwig)表示。他认为，这份承诺表明保险公司希望避免未来出现“更严厉”的立法或监管。
但在新闻发布会上，奥兹表示，如果必要，政府将采取干预措施来改善预授权流程。“政府已经明确表示我们不能再容忍这种情况了，”他说，“要么你们解决它，要么我们来解决。”
以下是消费者应了解的关键要点：
1. 预授权制度并未消失。
健康保险公司仍然可以拒绝医生推荐的治疗方案，这是患者和医疗服务提供者对保险公司最大的批评之一。目前尚不清楚新的承诺将如何保护最需要昂贵治疗的重症患者，例如癌症患者。
2. 改革努力并非新鲜事。
大多数州已经通过至少一项法律，要求保险公司缩短患者等待答复的时间，并提高透明度，明确哪些处方和程序需要预授权。部分州还推出了针对医生的“金卡”计划，允许那些在预授权方面有良好记录的医生跳过相关要求。
全国范围内，特朗普政府首次提出的规则并在拜登政府下最终确定的新规将于明年生效。这些规则要求保险公司根据请求的紧急程度在7天或72小时内作出回应，并通过电子方式处理预授权，而非电话或传真。不过，这些规则仅适用于某些类别的保险，如Medicare Advantage和医疗补助。
除此之外，一些保险公司早在周一的声明之前就已承诺改进。今年早些时候，联合健康承诺将预授权量减少10%；信诺则在2月宣布了自己的改进计划。
3. 保险公司本应已经在做其中的一些事情。
例如，《平价医疗法案》(Affordable Care Act)已经要求保险公司用通俗易懂的语言向患者解释健康计划的福利和覆盖范围。
但拒保信件仍然令人困惑，因为公司倾向于使用术语。例如，健康保险行业贸易组织AHIP在周一的声明中使用了“未批准请求”这样的词汇。
保险公司还承诺将继续由医疗专业人士审核预授权拒保决定。AHIP声称这是“已经存在的标准”。然而，最近的诉讼却指控公司以极短时间（甚至几秒钟）拒绝索赔。
4. 健康保险公司将越来越依赖人工智能。
健康保险公司每年发出数百万次拒保决定，但大多数预授权请求都能快速得到批准，有时甚至是即时批准。
利用人工智能进行预授权决策并不是新鲜事物——而且预计这一趋势将进一步扩大。保险公司周一承诺，到2027年将80%的预授权决策“实时”完成。
“人工智能应该对此有很大帮助，”众议员格雷戈里·墨菲(Gregory Murphy, R-N.C.)（同时也是一名医生）在新闻发布会上表示。“但请记住，人工智能的好坏取决于输入的数据，”他补充道。
美国医学协会(AMA)2月发布的一项调查显示，61%的医生担心保险公司使用人工智能正在增加拒保率。
5. 关键细节仍悬而未决。
奥兹表示，CMS将在今年夏天公布完整的参与保险公司名单，其他细节将在1月公开。
他还提到，保险公司已同意在公共仪表板上发布有关其预授权使用情况的数据，但尚不清楚该平台何时上线。同样，奥兹在发布会上提到的“绩效目标”也尚未具体化。他没有提及具体目标，也没有说明如何公开这些目标以及政府将如何执行。
虽然代表医生的AMA对此次声明表示欢迎，但其主席鲍比·穆卡马拉(Bobby Mukkamala)在一份声明中强调：“患者和医生需要具体的证据，证明最新的保险公司承诺会带来实质性的行动。”他指出，健康保险公司在2018年也曾承诺改善预授权流程。
与此同时，目前尚不清楚保险公司最终会同意取消哪些服务的预授权要求。
奥兹提到，患者权益倡导者正在识别“低价值代码”，这些代码不应需要预授权，但目前尚不清楚这些代码何时会公开，以及保险公司何时会同意将其从预授权规则中移除。
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