美国参议院常设调查小组委员会发布的一份严厉报告指出，美国三大医疗保险优势（MA）保险公司——联合健康（UnitedHealthcare）、CVS和Humana——阻碍老年人获得后急性护理的能力。该报告概述了这三家保险公司（它们共同覆盖了近60%的MA参保者）如何利用技术拒绝预先授权申请，同时从中获利。
报告指出，2019年至2022年间，这三家保险公司在后急性护理方面的拒付率远高于其他类型的护理。2022年，Humana在后急性护理方面的拒付率是公司整体拒付率的16倍。同年，联合健康和CVS的拒付率也比整体水平高出三倍。
“保险公司声称预先授权是为了防止不必要的医疗服务，”康涅狄格州民主党参议员理查德·布卢门撒尔（Richard Blumenthal）在一份声明中表示，“但常设调查小组委员会从最大的医疗保险优势保险公司处获得了新的数据和内部文件，这些文件驳斥了这些说法。事实上，尽管近年来对滥用和过度行为的警报和批评不断，保险公司仍在继续拒绝向脆弱的老年人提供护理，只是为了赚更多的钱。我们的小组委员会甚至发现了保险公司近年来扩大这种做法的证据。”
委员会于2023年5月开始调查，并分析了超过28万页的内部文件。报告由布卢门撒尔的工作人员编写，揭示了保险公司采用新的自动化流程来加快理赔决策，同时拒付率往往增加。小组委员会呼吁联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）按服务类别收集预先授权数据，并在某些领域的拒付率激增时进行审计。他们还希望加强对保险公司内部预先授权委员会的监管，因为即使AI仅用于批准请求，医疗专业人员也可能面临压力，为了效率和成本削减而遵循AI建议。
联合健康因涉嫌使用AI拒绝医疗保险优势索赔而面临集体诉讼。此前，Stat报道，后急性护理数据业务naviHealth为包括蓝十字蓝盾计划在内的主要保险公司进行预先授权。2022年4月，naviHealth指示客户服务代表不要帮助提供商解决预先授权问题。
“重要提示：不要指导提供商或向提供商提供问题答案，”naviHealth要求。
到2022年底，联合健康成立了一个工作组，研究如何利用机器学习预测哪些后急性护理案件最有可能被上诉和推翻。该公司在2020年的后急性护理拒付率已从10.9%上升到2022年的22.7%。联合健康于2020年收购了naviHealth。自那以后，naviHealth重新命名为Optum家庭和社区护理，解雇了大量员工，其首席执行官哈里森·弗里斯特（Harrison Frist）辞职，Fierce Healthcare 报道。该公司还因naviHealth的拒付做法面临集体诉讼。
“这份多数工作人员报告歪曲了MA项目和我们的临床实践，忽略了联邦医疗保险和医疗补助服务中心要求对后急性护理进行更多审查的标准，”联合健康的一位发言人表示。
CVS在2018年预测，通过拒绝住院设施的预先授权请求，公司节省了超过6.6亿美元。该公司表示，一个旨在“最大化批准”的内部预测模型被认为对底线过于灾难性。因此，2021年，CVS为了在MA中节省资金，部署了AI以减少在熟练护理机构的支出。尽管公司预计每年可节省400万美元，但后来将估计值提高到未来三年内节省7700万美元。
“该报告严重歪曲了CVS Health的预先授权使用情况，”公司发言人表示，“引用的许多文件已经过时，其他文件是草稿或用于公司内部审议，因此不能反映最终决定。我们的MA预先授权协议经常接受CMS的审计，我们最近在一项检查2024年最终规则政策合规性的审计中获得了满分。”
根据报告，Humana为员工举办了培训课程，指导他们处理长期急性护理医院（最昂贵的后急性护理类型）的预先授权请求。2020年至2022年间，拒付率增长了54%。参议院报告没有明确指出Humana是否使用AI来拒绝预先授权请求，但提到该公司自2017年以来一直与naviHealth合作。
Humana的一份演示文稿透露，保险公司可能不愿意推翻预先授权上诉，因为即使是“相对较小的增加”也可能影响健康计划的星级评级。“这是一份充满错误和误导性言论的党派报告，”Humana的一位发言人表示，“事实上，参议员布卢门撒尔的团队在报告发布前审查某些高度删减的摘录后，拒绝纠正Humana指出的这些错误和误导性陈述。”CMS对Humana的预先授权决策进行了审计，但未发现有关后急性护理的问题，发言人补充道。
CMS告诉Fierce Healthcare，该机构正在审查报告。“CMS继续收到关于预先授权使用的许多询问，任何对CMS政策的额外更改都将通过规则制定提出，”发言人表示，“此外，CMS征求了关于增强MA数据能力和增加透明度的意见和建议，包括预先授权。”
联邦政府试图通过设定严格的截止日期和要求利用管理委员会有健康公平专长的成员来限制预先授权。该机构预计，新的预先授权政策将减轻患者、提供者和支付者的负担，未来10年为医疗保健行业节省150亿美元。他们正在对主要保险公司的利用管理委员会进行审计，以确定健康计划是否遵守法律并满足临床覆盖要求。如果CMS发现保险公司不符合规定，有权发出通知和警告信、整改行动计划要求、执法信、注册和营销制裁以及民事罚款。
美国医院联合会总裁兼首席执行官Chip Kahn将报告的发布视为抨击MA保险公司的机会。“今天的报告强调了我们长期以来一直在说的问题：MA计划的延误和拒付让患者陷入困境，”Kahn在一份声明中表示，“立法者和监管机构早就应该追究计划的责任，保护患者护理。”
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