根据参议院常设调查小组委员会周四发布的一份报告，医疗保险优势计划增加了预先授权的使用，并似乎针对某些类型的护理（如昂贵的急性后期医院护理）进行拒付。
“保险公司正在利用预先授权来保护数十亿美元的利润，同时迫使弱势患者做出不可能的选择，”该小组委员会的报告总结道。“当最近的分析表明，医疗保险优势计划比传统医疗保险更昂贵时，这一点尤其令人担忧。” 报告继续指出：“自由市场在改善向美国老年人提供医疗服务方面发挥着作用，但当前安排造成的损害并非不可避免。为了美国医疗保健系统和政府委托给他们的患者的利益，保险公司可以并且必须做得更好。”
四年的数据
小组委员会寻求了2019年至2022年间三家最大的医疗保险优势保险公司——联合健康保险、Humana和CVS——关于预先授权请求和拒付的数据。“这一时间段与患者和提供者对预先授权威胁老年人福祉和医疗实践可行性的担忧增加相吻合，”报告作者指出。“这段时间也与报道显示医疗保险优势保险公司扩大使用人工智能和其他自动化处理医疗保健索赔的方法相重叠。”
此外，立法者“还收集了用于培训评估预先授权请求的员工的文件，以及解释评估或衡量这些员工并确定其晋升前景的程序的文件。小组委员会还获得了与算法、人工智能和其他预测技术相关的文件，包括公司在预先授权和其他利用管理实践中使用这些技术的方式。”
报告指出，“医疗保险优势保险公司有意使用预先授权来通过针对急性后期护理设施中昂贵但关键的住院治疗来提高利润。在这些设施中，帮助人们从伤害和疾病中恢复的保险拒付，可能迫使老年人在出院后的脆弱时期做出艰难的健康和财务选择。”
特别是，报告发现：
- 2022年，联合健康保险和CVS对急性后期护理的预先授权请求的拒付率大约是这些公司总体预先授权请求拒付率的三倍。同年，Humana对急性后期护理的预先授权拒付率超过其总体拒付率的16倍。
- CVS对急性后期护理服务的预先授权请求数量增加了57.5%，远高于该公司在此期间约40%的参保人数增长。
- 在2019年5月的一次演示中，CVS确定，通过拒绝其医疗保险优势受益人提交的住院设施预先授权请求，前一年节省了超过6.6亿美元。其中大部分节省来自“拒付入院”。
- 自20世纪80年代以来，所有类型保险的预先授权使用显著增加，但在过去的5年中，医疗保险优势计划的使用尤其增加。《美国管理护理杂志》发现，2019年，72.6%的医疗保险优势参保者所在的计划要求至少一个类别的医疗保健服务需要预先授权，这与2009年的比率相似。但到2023年，KFF报告称，99%的医疗保险优势参保者所在的计划要求某些服务需要预先授权。
“尽管急性后期护理设施仅代表所有预先授权拒付的一部分，但它们仅占所有预先授权请求的一部分，这意味着即使保险公司整体拒付率（公开可用）看似相对不变，某一年的急性后期护理拒付率也可能显著增加，”报告发现。“在设施层面，这些变化可能非常显著。例如，2019年至2022年间，联合健康保险对熟练护理设施的拒付率增加了九倍。”
人工智能的使用
在调查计划使用人工智能考虑预先授权请求的过程中，小组委员会发现：
- 面临医疗保险优势部门削减成本的压力，CVS于2021年4月部署了“急性后期分析”，使用人工智能减少在熟练护理设施上的支出。CVS最初预计每年将节省约400万美元，但7个月内，公司预测扩展版本的计划将在未来3年内为公司节省超过7700万美元。
- 2021年4月，联合健康保险的一个内部委员会投票批准在其利用管理工作中使用“机器辅助预先授权”。他们被告知，审查案件的医生或护士仍需“验证主要证据是否可接受”，但测试技术已将审查请求所需的平均时间减少了6到10分钟。
- 2021年初，联合健康保险测试了“HCE [医疗经济学]自动授权模型”。一个内部委员会审查该模型的会议记录指出，初步测试产生了“更快的处理时间”以及“不利决定率的增加”，会议记录将此归因于“发现原始审查中遗漏的禁忌证据”。该委员会在下个月的会议上投票初步批准了该模型。
对CMS的建议
小组委员会建议采取若干措施，以解决报告中提出的一些问题，包括要求按类别细分预先授权信息、在特定情况下进行有针对性的审计，以及实施法规以确保预测技术不会对人工审查员产生“不当影响”。
特别是关于计划使用人工智能评估预先授权请求的问题，“CMS尚未提供足够具体的指导，以分离预测技术的使用与患者对急性后期护理的决定，”作者总结道，并补充说，在2024年2月的一份备忘录中，该机构表示，人工智能可以用于“协助”预测患者的住院时间，但医疗必要性决定必须基于“个别患者的情况”。然而，该机构没有进一步提供确保人工智能预测不会对住院时间授权产生不当影响的指导。
当被要求对报告发表评论时，美国健康保险计划协会（一个健康保险行业的贸易组织）的一位发言人通过电子邮件表示：“超过3300万老年人和残疾人选择医疗保险优势计划作为他们的健康保险，因为它提供的护理比按项目付费的医疗保险更好，费用更低。研究表明，医疗保险优势计划在10项预防和慢性病护理质量指标中有9项优于按项目付费的医疗保险，95%的医疗保险优势受益者表示他们对自己的保险和护理感到满意。”
(全文结束)
