由美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)临床实践指南联合委员会制定的成人急性肺栓塞(PE)评估与管理新指南已发表在《美国心脏病学会杂志》上。
这项首创性指南为18岁及以上患者的急性肺栓塞评估和管理提供了全面的循证推荐，以及关于患者随访的建议。该指南以患者为中心，具有以下特点：
- 介绍了一种新的5级临床分类系统，用于对急性肺栓塞的严重程度和预后进行分类；
- 强烈推荐对符合条件的急性PE患者使用直接口服抗凝剂(DOACs)预防复发性静脉血栓栓塞(VTE)；以及，
- 强调了肺栓塞反应团队(PERT)的作用。
指南作者表示："急性PE患者的护理具有独特的多学科性质，涉及急诊科、住院环境和门诊诊所。因此，该指南包括关于首选护理场所的建议，包括哪些患者可以从急诊科出院并作为门诊患者管理，哪些患者需要住院，以及哪些患者应被安置在重症监护或中级护理场所。"
该指南由美国临床药学院(ACCP)、美国急诊医师学会(ACEP)、美国胸科医师学会(CHEST)、心血管造影与介入学会(SCAI)、医院医学学会(SHM)、介入放射学会(SIR)、血管医学学会(SVM)和血管护理学会(SVN)合作制定，正式名称为"2026年AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN成人急性肺栓塞评估与管理指南"。其编写委员会包括普通心脏病专家、重症监护医师、内科住院医师、高级执业护士、临床药剂师、血液学家、肺病学家、急诊医学医师、患者代表和其他领域的专家。
文献检索在多个数据库中进行，涵盖2024年2月至2024年10月发表的相关文章，部分研究纳入至2025年4月。推荐等级(COR)类别分为：强(1类)、中等(2a类)、弱(2b类)、无益(中等；3类)和有害(强；3类)。证据级别(LOE)分为A级、B-R级(随机)、B-NR级(非随机)、C-LD级(有限数据)和C-EO级(专家意见)。
AHA/ACC急性PE临床分类系统是一个通过整合各种临床、实验室和影像学参数来对PE严重程度和预后进行分类的系统。
评估和诊断PE
第一项推荐被评定为强推荐，证据级别A，指出对于表现出疑似急性PE症状的患者，建议进行有针对性的病史询问和全面体格检查，以帮助确定急性PE的临床前验概率。
对疑似PE患者的评估涉及临床病史、体格检查发现、实验室检测和诊断性影像学。根据指南作者的说法，PE最常见的症状是胸膜炎性胸痛和呼吸困难。D-二聚体可能有助于对可能患有PE的患者进行风险分层，并平衡检测的潜在危害与漏诊风险。PE的风险因素包括近期手术、因医疗治疗住院、活动受限、妊娠、雌激素使用、创伤、癌症、炎症性疾病以及遗传性和获得性血栓形成倾向。
在两项强推荐(LOE A)中，指南指出，对于表现出疑似急性PE症状和体征的患者，建议对根据有效临床风险预测评分或D-二聚体水平升高被判定为高概率PE(>50%概率)的患者进行影像学检查以确认或排除PE。对于接受影像学评估的疑似PE患者，阳性的CT肺动脉造影(CTPA)或高概率通气/灌注(V/Q)扫描足以诊断PE。
新的PE临床分类系统
新指南的核心是创建一个新的急性PE分层系统。指南作者表示："AHA/ACC急性PE临床分类系统是一个通过整合各种临床、实验室和影像学参数来对PE严重程度和预后进行分类的系统。"在此系统中：
- A类为亚临床PE(偶然发现且无症状)；
- B类为有症状PE(临床严重程度评分低)；
- C类为有症状PE(临床严重程度评分升高)；
- D类为心肺衰竭前期；以及，
- E类为心肺衰竭。
值得注意的是，B至E类进一步细分子类别。
A类是最轻的类别，主要针对无症状和偶然诊断的PE。这些患者通常在因其他原因进行CT检查时被发现，且无PE临床怀疑。
B类包括有症状急性PE且在有效严重程度指数中不良结局风险较低的患者(例如，肺栓塞严重程度指数[PESI]≤85，简化PESI[sPESI]<1，以及Hestia<1)。
C类重点关注通过有效严重程度指数评估具有较高不良结局风险的有症状疾病。
D类包括心肺衰竭前期状态，如正常血压性休克或可能需要呼吸支持。
E类是最严重的类别，包括处于心肺衰竭状态的患者，其子类别区分了有复发性或持续性低血压(血流动力学崩溃)伴心源性休克的患者与有难治性心源性休克或心脏骤停的患者。
使用生物标志物进行风险分层
在PE风险分层使用生物标志物的推荐中，对于急性PE且临床严重程度评分较高但无低血压或休克特征的患者(即AHA/ACC PE C类)，强烈推荐(LOE B-NR)测量至少1种心脏生物标志物(即肌钙蛋白、脑钠肽[BNP])，以协助进行短期并发症和/或死亡风险分层。对于在急性护理机构接受评估的C至E类急性PE患者，强烈推荐(LOE B-NR)测量乳酸以协助进行短期并发症和/或死亡风险分层。
指南作者表示："心脏生物标志物是协助PE风险分层的重要工具。心脏生物标志物(肌钙蛋白和BNP)已纳入临床风险工具，可用于识别有短期并发症和死亡风险的患者。"
对于急性PE且临床严重程度评分较高但无休克证据的患者(C-D类)，强烈推荐(LOE A)进行右心室(RV)成像以进行短期风险分层。
急性管理
根据指南作者的说法，抗凝治疗是管理急性PE患者的基础，直接口服抗凝剂(DOACs)和低分子量肝素(LMWH)可为大多数患者提供快速且可预测的抗凝治疗。
对于有不良结局风险增加的急性PE患者，强烈推荐(LOE B-NR)进行多学科肺栓塞反应团队(PERT)评估，以改善医院内临床护理提供。指南作者表示："在急性护理环境中实施PERT项目有很多好处，可以加快患者护理并改善结果。例如，抗凝对治疗PE至关重要，应尽快开始。"
对于没有抗凝绝对禁忌症的急性PE患者，强烈推荐(LOE B-R)开始抗凝治疗，以降低复发性VTE和死亡风险。另一项强烈推荐(LOE B-R)是，对于需要初始肠外抗凝治疗的急性PE患者(AHA/ACC C1-E1类)，使用LMWH而非普通肝素(UFH)可减少复发性VTE和大出血。此外，对于有资格接受口服抗凝治疗的急性PE患者，除非有禁忌症，强烈推荐(LOE B-R)使用DOACs而非维生素K拮抗剂(VKAs)来预防复发性VTE并减少大出血。
该指南提供了强烈推荐(LOE A)，对于有血栓形成性抗磷脂抗体综合征的急性PE患者，使用VKAs而非DOACs来预防静脉和动脉血栓形成。此外，对于需要口服抗凝治疗的轻度至中度(2-3期)慢性肾脏病(CKD)和急性PE患者，强烈推荐(LOE A)使用DOACs而非VKAs以减少大出血。
对于可以接受抗凝治疗的妊娠期急性PE患者，强烈推荐(LOE C-LD)使用LMWH或UFH来预防复发性VTE。指南作者警告称，DOACs和华法林可能对妊娠期急性PE患者有害，可能导致流产或胎儿畸形。指南还指出，对于Child-Pugh C级慢性肝病和急性PE患者，不推荐使用DOACs替代VKAs，因为可能增加出血风险。
指南作者表示："对于需要初始肠外治疗的患者，推荐LMWH而非UFH，因为其复发性VTE风险较低，并发症(如肝素诱导性血小板减少症)发生率较低。具有特定合并症的患者，包括肥胖、CKD和肝病，需要定制的剂量策略。"
指南作者指出，建议妊娠期急性PE患者接受抗凝治疗以防止复发，复发可能危及母亲和胎儿的生命。该小组表示："LMWH和UFH不穿过胎盘，因此对胎儿是安全的。"
对于因急性PE导致心源性休克的患者，强烈推荐(LOE C-LD)使用血管加压药和/或正性肌力药以改善心输出量和全身灌注。对于AHA/ACC PE C至E类的急性PE患者，指南指出，除非临床需要，否则不应进行深度镇静和机械通气，以避免血流动力学崩溃(有害；LOE C-LD)。对于已知或疑似急性PE且接受静脉动脉体外膜氧合的患者，强烈推荐(LOE B-NR)在无出血情况下继续肠外全身抗凝，以预防进一步的血栓或栓塞并发症。
根据指南，对于治疗性抗凝的急性PE患者，不应常规放置下腔静脉(IVC)滤器(有害；LOE A)。
对于高级管理，在有自由漂浮右心房和/或RV血栓证据的PE C3至E2类急性PE患者中，使用高级治疗而非单独抗凝是合理的，可降低临床恶化风险(COR 2a；LOE C-LD)。对于C2至D2类急性PE患者，无溶栓禁忌症且正在考虑高级治疗的患者，导管定向溶栓与机械取栓在降低死亡率或大出血方面哪个更有益尚不确定(COR 2b；LOE B-R)。
指南作者表示，对于A1至C2类急性PE患者，不应使用全身溶栓而非单独抗凝，因为这会增加大出血和颅内出血风险(有害；LOE B-R)。
监测和随访
根据指南作者的说法，对于急性PE患者，在出院后第一周内进行临床随访以提供患者教育、讨论抗凝治疗的障碍、确保按处方服药并检测出血并发症是有益的(强推荐；LOE C-LD)。
对于从诊断起继续抗凝超过3-6个月的既往急性PE患者，强烈推荐定期重新评估继续抗凝的风险和益处，以确保继续抗凝的安全性和有效性(LOE B-NR)。
强烈推荐(LOE A)对没有相关可识别风险因素的急性PE患者进行详尽的病史询问、体格检查和适合年龄的癌症筛查，以诊断未发现的癌症。对于有生育能力的急性PE患者，提供了强有力的专家意见，建议在患者怀孕时就避孕和抗凝选项进行咨询。
关于旅行，委员会表示，鼓励早期活动而非卧床休息是合理的，可降低急性PE恢复期患者的并发症风险(COR 2a；LOE A)。对于有急性PE病史的患者，在持续5小时或更长时间的旅行中使用弹力袜可能有助于降低深静脉血栓形成风险(COR 2a；LOE B-R)。此外，对于AHA/ACC PE C2至E类急性PE恢复期患者，在治疗开始后前4周内或症状缓解前，避免持续5小时或更长时间的旅行可能是合理的，以降低不良事件风险(COR 2b；LOE C-LD)。
对于初次急性PE且无主要可逆风险因素的患者，将抗凝治疗延长至3-6个月的扩展治疗阶段有利于预防复发性VTE(强推荐；LOE A)。作为另一项强推荐，对于提供抗凝至扩展治疗阶段的PE患者，除非有禁忌症，推荐使用DOACs而非VKAs以降低出血风险(LOE A)。
对于PE和癌症患者，如果提供超过初始治疗阶段的抗凝治疗，推荐使用DOACs或LMWH而非VKAs以降低复发性VTE风险(强推荐；LOE A)。对于提供抗凝至扩展治疗阶段的PE患者，推荐使用半剂量阿哌沙班或利伐沙班以降低出血风险(强推荐；LOE A)。
提供了强有力的专家意见，建议对有PE病史且新出现疑似复发或突破性PE症状和体征的患者进行CTPA或V/Q扫描的放射学检查，以客观确认或排除诊断。
并发症和后遗症
指南作者强烈推荐(LOE B-NR)对急性PE后至少接受3个月治疗性抗凝但仍持续呼吸困难和/或功能障碍的患者进行诊断评估，以评估慢性血栓栓塞性肺疾病(CTEPD)。指南还指出，对于已排除CTEPD但急性PE后至少接受3个月治疗性抗凝仍持续呼吸困难和/或功能障碍的患者，肺康复计划可合理改善症状和运动耐量(强推荐；LOE B-R)。
指南作者表示："急性PE的管理不断发展，但在护理的多个领域仍存在显著的证据缺口。当前挑战包括完善风险分层工具——例如验证AHA/ACC临床分类并整合血栓负荷和RV扩大指标等新预测因素——以更好地指导治疗决策。"
披露声明：部分研究作者声明与生物技术、制药和/或设备公司有关联。请参阅原始参考文献获取作者披露的完整列表。
参考文献：
Creager MA, Barnes GD, Giri J, 等. 2026年AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN成人急性肺栓塞评估与管理指南：美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南联合委员会报告. J Am Coll Cardiol. 2026;87(13). doi:10.1016/j.jacc.2025.11.005
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