临床文章
Journal of Korean Neurosurgical Society 2013; 54(4): 296-301.
在线发表于：2013年10月31日
DOI: 10.3340/jkns.2013.54.4.296
慢性肾脏病患者急性脑出血的预后因素及临床结局
Jin Kyu Kim, M.D., Jun Jae Shin, M.D., Ph.D., Sang Keun Park, M.D., Ph.D., Yong Soon Hwang, M.D., Ph.D., Tae Hong Kim, M.D., Ph.D., Hyung Shik Shin, M.D., Ph.D.
Department of Neurosurgery, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea.
通讯作者：Jun Jae Shin, M.D., Ph.D. Department of Neurosurgery, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, 1342 Dongil-ro, Nowon-gu, Seoul 139-707, Korea. Tel: +82-2-950-1035, Fax: +82-2-950-1040, zunzae@paik.ac.kr
收稿日期：2013年8月19日 修订日期：2013年10月2日 接受日期：2013年10月10日
版权所有 © 2013 韩国神经外科学会
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摘要
目的：我们进行了一项回顾性研究，旨在探讨慢性肾脏病（CKD）患者脑出血（ICH）的结局，并确定与预后相关的参数。
方法：从2001年1月至2008年6月，我们治疗了32例合并CKD的ICH患者（男21例，女11例；平均年龄62岁）。我们调查了患者的年龄、性别、基础疾病、神经系统状态（格拉斯哥昏迷量表GCS）、ICH体积、血肿位置、合并脑室内出血、抗血小板药物使用情况、入院时及第3天收缩压（SBP）、临床结局（改良Rankin量表mRS）及并发症。肾功能严重程度根据修正肾小球滤过率（mGFR）进行分级。通过回归分析确定多因素效应。
结果：入院时平均GCS评分为9.4±4.4，平均mRS为4.3±1.8。总体临床结局与初始神经状态、血肿体积和mGFR显著相关。此外，严重肾功能不全患者的结局与轻/中度肾功能不全患者有显著差异（p<0.05）。特别是，初始血肿体积和ICH发病后第3天的SBP与死亡率相关（p<0.05）。然而，其他因素与临床结局无相关性。
结论：神经学结局取决于初始神经状态、肾功能和血肿体积。此外，血肿体积和未控制的血压与死亡率显著相关。因此，肾功能严重程度、初始神经状态、血肿体积和未控制的血压成为合并CKD的ICH患者的重要预后因素。
关键词：脑出血；慢性肾脏病；肾功能衰竭；改良Rankin量表；预后；死亡率。
引言
慢性肾脏病（CKD）定义为存在肾脏损伤或肾功能水平下降超过3个月[5,13]。CKD与冠状动脉介入术后及使用抗凝剂后出血风险增加有关[1,12,14,21]。CKD患者出血风险高，部分可归因于凝血系统紊乱以及对药物反应改变[8]。因此，它被认为是卒中后发病率和死亡率增加的重要危险因素[11]。
脑出血的发病率据报道为每10万人中10至30例[10]。近年来，随着医疗进步导致预期寿命延长，合并高血压的脑出血（ICH）发病率有所增加，因此需要全面的治疗策略来处理基础疾病。此外，正在管理CKD疾病并同时患有ICH的患者数量也在增加。CKD合并ICH的预后较差，死亡率范围为50%至90%[7,17]。然而，关于影响CKD患者ICH神经学结局的预后因素的报道较少。
我们回顾性研究了32例患有CKD的ICH患者，以确定影响这些患者预后的因素。
材料与方法
患者人群
2001年1月至2008年6月，共有892例ICH患者入住我院。其中，32例（3.6%，男性21例，女性11例）曾接受过CKD治疗。平均年龄62岁，范围32-89岁。所有32例患者最初均通过计算机断层扫描（CT）诊断为位于基底节、丘脑、皮质、脑干和小脑的自发性ICH。排除创伤性ICH、动脉瘤破裂或动静脉畸形患者。
CKD的常见原因是高血压、糖尿病和肾小球肾炎。32例患者中，18例因高血压性肾衰竭住院，9例因糖尿病肾病，1例因肾小球肾炎，1例因多囊肾病，3例因无症状性尿检异常。CKD的严重程度根据修正肾小球滤过率（mGFR；mL/min/1.73 m²）分类如下[3]：1期定义为>90 mL/min/1.73 m²；2期定义为60-89 mL/min/1.73 m²；3期定义为30-59 mL/min/1.73 m²；4期定义为15-29 mL/min/1.73 m²；5期定义为<15 mL/min/1.73 m²（表1）。轻度肾功能不全定义为1期，中度定义为2、3和4期，重度定义为5期。根据mGFR水平，将患者分为两组（轻/中度组和重度组）。
患者管理
诊断ICH后，立即开始静脉注射尼卡地平进行降压治疗，以维持收缩压（SBP）<160 mmHg。与肾内科医生会诊后，给予甘露醇等渗透性利尿剂以减少脑水肿。大多数患者采用保守治疗，未进行手术干预。然而，有6例患者因神经系统状态迅速恶化而接受了手术。这6例患者中，2例入院时即接受手术，4例在住院期间因ICH接受手术，1例在立体定向血肿抽吸术后因ICH再出血而接受了额外手术。根据手术技术，2例采用开颅血肿清除术，5例接受立体定向抽吸引流术。
影像学分析
入院时及再出血时的血肿体积通过CT测量。使用CT扫描（Aquilion ONE™动态容积CT，日本东芝医疗系统公司）计算血肿体积，假设为椭球形状，使用公式[(π×宽度×深度×高度)/6]。
影响临床结局的因素分析
在最后一次随访时使用改良Rankin量表（mRS）评估临床结局。分析CKD患者ICH的易感因素，以检验临床结局与以下因素之间的关系：患者年龄、性别、住院天数、入院时血肿体积、血肿位置、修正肾小球滤过率（mGFR）、基础疾病、凝血酶原时间、抗血小板药物使用、合并脑室内出血（IVH）、血红蛋白水平、舒张压以及入院时和ICH发病后3天的SBP。
统计分析
采用单变量分析（Mann-Whitney U检验）检验变量与结局之间的关系。根据比较变量的特征，使用卡方检验、独立样本t检验和逻辑回归分析。数据以均值±标准差表示。分析使用SPSS ver. 16.0（SPSS Inc., Chicago, IL, USA）进行。统计学显著性设定为p<0.05。
结果
32例CKD合并ICH患者的临床特征（表2）。32例患者中，13例为轻/中度肾功能不全，1932例患者中，13例为轻/中度肾功能不全，19例患者需要肾脏替代治疗，因为他们的肾功能已达到重度，即5期（mGFR <15 mL/min/1.73 m²）。其中，17例（89.5%）接受血液透析治疗，其余患者因肾功能恶化接受腹膜透析治疗。
入院时平均格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为9.4±4.4。平均改良Rankin量表（mRS）评分为4.3±1.8。平均血肿体积为45.3 mL（范围14.0-303.6 mL）。平均随访时间为42天（范围2-268天）。32例患者中，7例预后良好（良好恢复或中度残疾），25例预后不良（恢复差和死亡）。32例患者中共有11例（34.4%）在19天内死亡（范围1-87天）。3例患者的死亡直接归因于脑出血和脑肿胀，8例由败血症和呼吸衰竭引起。
入院时神经状态、血肿体积、肾功能与临床结局的关系
回归分析显示，初始神经状态（GCS）、血肿体积、以mGFR定义的肾功能严重程度以及ICH发病后第3天的SBP与临床结局显著相关（p<0.05）（表3）。
根据肾功能严重程度的神经学结局
A组（重度，mGFR <15 mL/min/1.73 m²）的平均mRS评分为4.9±1.5，B组（轻/中度，mGFR >15 mL/min/1.73 m²）的平均mRS评分为3.4±1.8。我们发现，根据mGFR定义的肾功能严重程度，两组之间的临床结局存在统计学差异。此外，两组在第3天SBP和再出血方面也存在显著差异（p<0.05）（表4）。然而，两组在初始GCS评分、血肿体积、SBP、IVH存在和血红蛋白水平方面无显著差异。也就是说，与轻/中度肾功能患者相比，重度肾功能不全患者预后更差，原因是血压控制困难，导致血肿再出血，从而造成不良临床结局。
血肿体积、肾功能与第3天收缩压的关系及其与不良结局的相关性
我们发现血肿体积、肾功能和第3天SBP与不良结局（包括死亡率）显著相关（p<0.05）（表5）。然而，初始SBP与结局无关。
其他变量对临床结局的影响
回归分析显示，临床结局与患者年龄、性别、住院天数、血肿位置、合并IVH、抗血小板药物使用、入院时SBP或舒张压无关（表3）。
最常见的并发症是再出血以及深静脉血栓和静脉炎等外周并发症。组间分析显示，CKD分期与并发症发生率之间无显著关系。然而，比较确实显示，肾功能不全程度越高的患者，并发症发生率有增加趋势（表6）。
讨论
CKD合并ICH患者的预后很差，总死亡率据报道为43.8%至83%[7,9,17,19]。与既往研究一致，本研究显示总死亡率为34.4%，优于其他研究报告的比率。Ochiai等人[18]报道，所有桥脑血肿患者均出现神经症状恶化，随后在血液透析期间死亡。我们的回顾性研究中，桥脑出血的慢性肾病患者数量少于其他研究。我们认为本结局较好的一个原因部分是由于样本量较小。另一个原因是本研究血肿平均体积为45.3 mL，小于其他研究报告的55.3-109.0 mL体积[16,17]。
一些作者报道了CKD合并急性ICH患者的血肿体积与临床结局之间的关系[16,17]。Molshatzki等人[16]得出结论，ICH患者中重度CKD的存在与较大的脑叶血肿和不良结局相关。基于我们的回归分析，血肿体积与神经学结局显著相关；然而，不同肾功能不全组之间的血肿体积没有差异。
既往研究已检验了急性卒中（缺血性或出血性）患者基线估算肾小球滤过率（GFR）与临床结局之间的关联[11,22]。Yahalom等人报告，根据GFR分类的慢性肾功能不全是急性卒中患者死亡率和不良结局的强独立预测因子。然而，与不良结局相关的CKD和GFR临界点的估计取决于用于估算GFR的方程。类似地，我们的研究显示，不同CKD分期患者之间的死亡率和结局存在显著差异。在我们的研究中，根据肾小球滤过率将患者分为两组（轻/中度和重度肾功能不全），因为轻度肾功能不全的患者数量太少，无法进行分析。我们发现两组之间的临床结局存在显著差异。大多数死亡患者为CKD 5期，即mGFR <15 mL/min/1.73 m²，需要血液或腹膜透析；这些疾病定义了终末期肾病。
CKD患者需要谨慎管理，因为他们由于凝血系统紊乱和对药物反应改变而面临更高的出血风险[8]。特别是，用于控制脑水肿的渗透性利尿剂在慢性肾病患者中应减少剂量。在这些患者中，被认为难以严格控制血压和脑肿胀，这增加了血管并发症的风险[15]。因此，脑出血患者常常预后不良。
已有一些关于影响CKD患者ICH临床结局的其他预后因素的报道[16,22]。根据ICH的部位，透析期间使用的抗凝剂可能加剧出血并增加脑疝风险[23]。一些作者认为，CKD合并ICH患者的收缩压与预后和血肿扩大有关[20]。但在我们的研究中，初始收缩压和舒张压与临床结局无关，尽管通常认为肾病患者需要初始血压读数和严格血压控制，以防止疾病进展和ICH体积扩大[20]。第3天SBP影响神经学结局，表明住院期间控制血压的重要性，而非入院时的初始血压，因为后者可能掩盖ICH引起的颅内压增高体征。
一些作者报道，包括GCS评分、年龄（≥80岁）、ICH幕下起源、ICH体积和脑室内出血存在在内的预后因素与ICH患者的神经学结局相关[2,6]。在这些因素中，Cho等人[4]强调，初始神经状态（以GCS描述）和血肿体积是壳核和丘脑ICH的潜在预后因素。根据我们的结果，初始GCS评分、血肿体积、严重肾功能损害和第3天SBP与CKD合并ICH患者的神经学结局相关。然而，在本研究中，患者年龄、性别、住院天数、基础肾脏疾病、血肿位置、合并IVH以及抗血小板药物使用与结局无显著相关。
使用手术方法治疗ICH仍然存在争议，尤其是对于慢性肾病患者。尽可能避免开颅血肿清除术。徒手抽吸和立体定向血肿抽吸有益，因为尿毒症引起的血小板功能障碍和全身抗凝治疗引起的凝血病可能导致维持止血困难，并增加术后额外并发症的风险。在本研究中，2例患者接受了开颅血肿清除术，5例接受了立体定向血肿抽吸和脑室周围出血清除术。其中1例接受开颅手术和2例接受徒手或立体定向抽吸的患者死亡。在预后良好的患者中，没有人接受手术，其平均ICH体积为71.6 mL；而死亡或预后不良患者的平均ICH体积为37.8 mL。可能神经状态良好的患者即使血肿体积较大，也能从保守治疗中获益，而入院时神经状态不佳的患者无论采用何种手术方式，预后都不佳。初始神经状态强烈影响CKD合并ICH患者的神经学结局。此外，重度肾功能不全的患者表现出不良的临床结局。
总之，在严重肾功能损害的患者中控制血压尤其困难。控制不佳的血压可能增加再出血的机会，并恶化这些患者的神经学结局。因此，低GCS评分、小血肿体积、良好的肾功能和SBP控制对于改善CKD合并ICH患者的神经学结局很重要。
本研究的局限性包括其回顾性设计和样本量较小。此外，从患者收集的一系列血压读数未作为独立变量处理。可能需要额外的扩展和全面研究，以确定CKD合并ICH患者死亡率和临床结局的预后因素。
结论
我们发现肾功能受损与不良结局相关，并且是死亡率的强独立预测因子，以及高血肿体积、低GCS评分和未控制的血压。此外，我们的研究表明，重度慢性肾功能不全患者的并发症发生率高于轻中度肾功能不全患者。因此，肾功能严重程度、初始神经状态、血肿体积和未控制的血压成为CKD合并ICH患者的重要预后因素。
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