更高水平的脂蛋白(a)预示着一个人在未来15年内发生动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的风险更高，这一关联与他们的冠状动脉钙化(CAC)评分无关。这是根据对四项大型前瞻性队列研究的新分析数据得出的结论。
然而，如果他们的CAC评分为零，那么Lp(a)升高者的首发事件发生率仍然很低。
随着人们对Lp(a)在风险分层中可能发挥的作用有了更好的认识——以及近期更新的美国血脂异常管理指南将终生至少测量一次该生物标志物列为1类推荐——已知Lp(a)升高的人群正在扩大，临床医生需要更多关于如何应对的信息，研究主要作者、加州大学圣地亚哥分校拉霍亚校区的医学博士Harpreet S. Bhatia表示。
“我们看到，有些人Lp(a)水平很高却没有发生事件，而有些人水平只是适度升高却在较年轻时发生事件，”他告诉TCTMD。“首先，由于这是一个非常庞大的人群，其次，因为我们看到在实际患病者中存在很大的临床异质性，因此有必要进一步了解这些人群中的风险。”
这些发现本周在线发表于《JACC》期刊，并将在下周的美国心脏病学会科学会议上公布，表明CAC评分是“对Lp(a)高的人群进行风险分层的一个好方法”，Bhatia说。当CAC评分为零时尤其如此。
在向TCTMD评论这项研究时，波士顿布莱根妇女医院的医学博士Ron Blankstein同意，在Lp(a)高的患者中，ASCVD风险“非常异质”。“挑战在于，随着我们检测更多人，我们也会识别出更多脂蛋白(a)高的人，这对许多临床医生来说仍是一个不确定的领域，”他说。“作为一名预防性心脏病专家，我可能在一天内看到两个脂蛋白(a)非常高的人：一个完全没有斑块，另一个可能有大量斑块。你不能说：‘因为你的脂蛋白(a)高，你就一定会得动脉粥样硬化，或者一定会发生心血管事件。’”
长期随访
在这项研究中，研究人员纳入了来自动脉粥样硬化多种族研究(MESA)、年轻人冠状动脉风险发展研究(CARDIA)、弗雷明汉后代研究(FHS-OS)或杰克逊心脏研究(JHS)的11,319人（平均年龄56岁；54%为女性）的数据。近一半人群(46.9%)的CAC为0且Lp(a)低（< 50 mg/dL），而11.6%的人无CAC但Lp(a) > 50 mg/dL，32.9%的人CAC > 0且Lp(a)低，最后8.7%的人CAC > 0且Lp(a) > 50 mg/dL。
总体而言，在平均14.8年的随访期间，该人群报告了1,569例首发ASCVD事件。在不校正CAC的情况下，Lp(a) > 50 mg/dL与更高的ASCVD事件风险(HR 1.24; 95% CI 1.09-1.41)以及冠心病事件风险(HR 1.32; 95% CI 1.12-1.55)相关。在不校正Lp(a)的情况下，CAC > 0与更高的首发ASCVD(HR 2.44; 95% CI 2.14-2.77)和冠心病(HR 3.30; 95% CI 2.78-3.92)可能性相关。
在根据CAC评分进行校正后，Lp(a) > 50 mg/dL仍然与ASCVD事件风险增加相关(HR 1.24; 95% CI: 1.09-1.41)。
最高风险出现在Lp(a) > 50 mg/dL且CAC > 0的患者中(HR 3.03; 95% CI 2.52-3.64)。在CAC为零但Lp(a)升高的人群中，事件风险高于CAC为零且Lp(a) < 50 mg/dL的人群(HR 1.28; 95% CI 1.01-1.61)，但绝对风险较低（每1000人年4.88例 vs 3.83例）。
当CAC按0、1-99、100-299、≥ 300分层时，结果相似，风险随CAC增加而增加，但Lp(a)水平低于50 mg/dL的人群风险始终低于高于50 mg/dL的人群。
当按年龄和性别分析参与者时，主要发现没有差异，但总体而言，在55岁及以上的人群中观察到更高的绝对风险。
“我有点惊讶，尽管高Lp(a)人群有出现非钙化斑块的倾向，但冠状动脉钙化评分似乎在他们身上也几乎同样有效，”Bhatia说。“结果在我们所考察的不同研究和不同人口统计数据中如此一致，这让我感到惊讶。”
在一篇随附的社论中，南加州大学洛杉矶分校的医学博士、公共卫生硕士Parveen K. Garg，贝勒医学院休斯顿分校的医学博士Christie M. Ballantyne，以及维克森林大学温斯顿-塞勒姆分校的医学博士Michael D. Shapiro写道，这项研究中“更重要的”发现是，在CAC为零的个体中，即使Lp(a)很高，ASCVD事件率总体上也较低。
“这种适度的绝对差异突显了相对风险与绝对风险之间的关键区别，并强化了CAC评分为0的强阴性预测价值，即使在存在遗传介导的风险因素的情况下也是如此，”他们写道。
社论作者继续指出，这对一级预防的意义是显著的。“在Lp(a)升高但尚未被视为高风险的中老年个体中，可能更适合更广泛地考虑CAC筛查，以完善风险评估并指导预防性干预的强度，”他们写道。“CAC可以识别那些能从更早、更积极的降脂治疗以及其他心脏保护疗法中获益的人，同时避免其他人过度治疗。”
Blankstein对此表示同意，并指出所有这些措施都必须结合患者的年龄和其他风险因素来考虑。
“如果我看到一个钙评分为零但脂蛋白(a)非常高的患者，例如，高于200 nm/L，甚至300或400 nm/L，我会感到担忧，”他说。“我当然不会对这个患者说一切正常。尽管钙评分为零，他们肯定还没有脱离危险。我会想用降脂疗法治疗他们，我们知道这可以降低LDL，这对这些患者仍然非常重要。"
尚存的疑问
在这个领域仍然存在一些重大问题。首先，Bhatia说，虽然“可以相当放心”地认为，一个CAC为零且Lp(a)高的中年患者在未来10年内发生事件的风险较低，“但仍有待观察的是，也是我们有兴趣开展研究的是，如果你得到了一个钙评分为零，并且没有给某人进行积极的预防性治疗，那么什么时候是重复钙评分的一个合理时间点？”
此外，对年轻患者预后的影响还需要更多研究，他补充道。“我们的研究中包括了年仅四十多岁的人，我们总体上没有看到基于年龄的结果变化。但话虽如此，可能还有更年轻的、Lp(a)水平高的个体，我们需要更多数据来真正了解如何使用钙评分，特别是如果钙在生命后期才出现。”
正在进行的ACCLAIM-Lp(a)和OCEAN(a)-PreEvent试验有望为如何治疗尚未发生ASCVD事件的患者提供更多见解，Blankstein说。
“钙评分，在将来，可能会成为谁能从Lp(a)降低疗法中获益的‘守门人’，”他评论道。“如果我们将此向前推进，如果我们有了有效的疗法，我们当然不想给一个脂蛋白(a)高但没有斑块且风险低的人使用昂贵的治疗。相反，那个钙评分高的患者，我们可能会说他们现在符合使用其中一些疗法的条件。”
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