摘要
在其他适应症的心脏手术中封堵左心耳（LAA），在LAAOS III（第三次左心耳封堵研究）中被证明可降低房颤患者的缺血性中风或系统性栓塞风险（N Engl J Med 2021; 384(22):2081–2091）。但仍有未解之谜。
关键点
- 在心脏手术期间封堵左心耳显示出32%的相对风险降低，这为房颤和高卒中风险患者带来了显著益处。
- 这种益处似乎与标准抗凝治疗相辅相成，表明该程序可能为高风险患者提供额外保护层。
- 封堵组未观察到围手术期并发症（如出血或感染）显著增加，表明该操作可以安全地与常规心脏手术结合进行。
- 研究结果将外科左心耳封堵定位为接受心脏手术患者的潜在护理标准，特别是那些有高卒中风险的患者。
封堵左心耳，预防中风？
房颤患者中风的风险显著更高，通常由左心耳形成的血栓栓塞引起。事实上，房颤约占缺血性中风的四分之一，其中许多是心源性栓塞。
多项研究探讨了通过经皮或手术方式封堵左心耳是否能降低房颤患者的中风风险，尤其是那些因高出血风险而不能耐受长期抗凝治疗的患者。
PROTECT AF（Watchman左心耳系统用于房颤患者栓塞保护）比较了使用经皮插入的Watchman装置封堵左心耳后停用华法林与继续使用华法林治疗非瓣膜性房颤患者的效果。该装置在预防中风、系统性栓塞和心血管死亡方面不逊于华法林，尽管手术组的不良事件发生率较高，主要由于围手术期并发症（心包积液、手术相关血栓性中风、装置栓塞）。
PREVAIL（前瞻性随机评估Watchman左心耳闭合装置与长期华法林治疗在房颤患者中的效果）旨在解决PROTECT AF中的安全性问题。它证实Watchman装置与华法林具有相当的疗效，并且自早期试验以来，手术安全性有所提高。
LAAOS I显示_外科_左心耳封堵可以安全进行，且并发症风险较低，但并未具体评估该手术是否长期降低了中风风险。
LAAOS II显示外科左心耳封堵在大多数患者中可行且安全。然而，该试验缺乏足够的统计功效来评估外科左心耳闭合在减少中风方面的疗效。
因此，尽管这些早期研究表明外科左心耳封堵是可行的并具有潜力，但需要大规模随机试验来为其在中风预防中的作用建立确凿证据。
管理接受心脏手术的房颤患者存在临床困境，因为长期抗凝仍然是中风预防的标准，但伴随显著的出血风险。此外，许多患者并不遵守这一治疗。虽然外科左心耳封堵提供了潜在的辅助或替代抗凝治疗方法，但由于对其疗效、持久性和继续抗凝需求的不确定性，其常规整合到外科实践中仍然存在争议。
LAAOS III试验旨在解决这些重要问题并提供指导临床决策的证据，特别是提供关于在手术期间进行左心耳封堵是否改善房颤患者中风结局的强有力证据。
LAAOS III：大型随机试验
LAAOS III于2021年发表，是一项多中心随机对照试验，共纳入4,811名患者，所有患者基线时均患有房颤且CHA2DS2-VASc评分至少为2（心力衰竭、高血压、年龄65至74岁或≥75岁[加倍]、糖尿病、既往中风、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞[加倍]、血管疾病、女性性别；可能分数范围从0到9，分数越高中风风险越高），他们因其他适应症接受心脏手术。
参与者以1:1的比例随机分配，在计划的心脏手术中同时进行外科左心耳封堵或仅进行心脏手术。虽然外科医生知道患者属于哪一组，但患者本人、其他护理人员和研究人员对治疗不知情。中位随访时间为3.8年。
主要结局是缺血性中风或系统性栓塞的复合指标。次要结局包括主要结局的各个组成部分以及安全性结局，如出血和全因死亡率。
谦虚但有意义的益处
左心耳封堵降低了缺血性中风或系统性栓塞的风险：随访期间封堵组的发生率为4.8%，而对照组为7.0%。这相当于32%的相对风险降低（风险比0.67，95%置信区间0.53–0.85，P = .001）。
因此，绝对风险降低在平均3.8年的随访中为2.2%。我们计算出在这一时期内防止1例缺血性中风或系统性栓塞需要治疗的患者数为45名。这些数据代表了适度的绝对益处，但在高风险人群中具有重要意义。
与对照组相比，封堵组的围手术期并发症（如出血或感染）发生率没有显著增加。无论术后是否使用抗凝治疗，这种手术的益处在各亚组中一致。两组之间的死亡率没有显著差异。然而，在1年后，两组不到80%的患者仍在服用口服抗凝药，表明超过20%的对照组患者未接受中风预防。
这将如何改变实践？
LAAOS III试验提供了令人信服的证据，有可能在以下几个方面改变房颤患者接受心脏手术的临床实践：
- 该试验支持在心脏手术中将左心耳封堵作为房颤患者的常规做法，特别是那些高风险中风的患者。
- 当前管理房颤和预防中风的指南可能会更新，推荐接受心脏手术的患者进行外科左心耳封堵。
- 尽管基于设备的左心耳闭合通常保留给抗凝禁忌症患者，但现在在接受心脏手术的更广泛人群中也可能考虑外科闭合，甚至包括正在接受抗凝治疗的患者。
- 心脏科医生和心脏外科医生可能更加密切合作，识别适合外科左心耳封堵的候选人，确保将其纳入术前计划。
- 该研究强调了培训和标准化外科技术的必要性，以确保有效和完全的左心耳闭合，这对减少剩余中风风险至关重要。
争议和未解答的问题
尽管它是未来房颤指南的基准，LAAOS III试验仍留下了一些问题待解答。
封堵能否替代抗凝？
在基线时，LAAOS III中只有略多于一半的患者正在使用抗凝治疗，但在出院时，这一比例增加到封堵组的83.4%和对照组的81.0%。在3年时，这一比例分别为75.3%和78.2%。左心耳封堵是否可以让一些患者安全停止抗凝治疗，从而减少出血风险？这个关键问题没有直接得到解答，但正如Soltesz和Gillinov所综述的那样，几个随机对照临床试验和一项荟萃分析表明，对于中风风险增加的房颤患者，该程序是口服抗凝治疗的可接受替代方案。
LAAOS III没有专门评估无法或不愿意服用抗凝剂的患者。与较新的独立设备如Watchman相比，外科左心耳封堵在这种人群中的表现如何？哪种策略提供更好的长期结果，应该如何安排或优先考虑这两种方法？
哪种口服抗凝剂最好？
Connolly等人2023年对LAAOS III数据的子分析考察了口服抗凝依从性与左心耳封堵结果之间的相互作用。研究发现，尽管外科闭合总体上提供了益处，但在接受直接口服抗凝剂的患者中其效果不如接受维生素K拮抗剂的患者明显。鉴于直接口服抗凝剂现在是护理标准，如果所有患者都接受了它们，LAAOS III的结果会有所不同吗？
由于该试验没有规定特定的抗凝方案，未来的研究应探索外科左心耳封堵的益处是否在不同的口服抗凝剂，特别是直接口服抗凝剂中保持一致。这将为接受心脏手术的房颤患者提供最佳中风预防策略的关键洞察。
哪些患者应该接受封堵？
LAAOS III试验显示了32%的相对风险降低，但在中位随访3.8年期间，绝对风险降低仅为2.2%。这引发了是否应广泛采用外科左心耳封堵的问题，特别是在低风险患者中。对于CHA2DS2-VASc评分较低或抗凝使用良好控制的个体，该程序的增量益处可能不值得承担手术风险或增加手术复杂性。相反，即使适度的绝对风险降低也可能转化为高风险患者中有意义的临床益处。
因此，尽管LAAOS III支持在高风险中风患者接受心脏手术时将左心耳封堵作为一种有价值的辅助手段，但其在低风险患者中的作用仍不确定，需要进一步调查。
哪种闭合技术最好？
LAAOS III试验的一个关键限制是没有规定特定的闭合技术，导致手术方法的变异性（内部结扎、钉合切除、使用外部设备如AtriClip夹闭，或截肢和缝合）。这引发了对不完全左心耳闭合的担忧，这已与血栓形成风险增加有关。研究表明，部分闭合的左心耳可能比未接触的附体更具血栓生成性，这是由于流动动力学改变和与左心房的残留通信。
是否术后获取经食道超声心动图？
LAAOS III试验没有要求任何术后影像，如经食道超声心动图，以确认左心耳闭合的完整性。这与经皮闭合装置的试验如PROTECT AF和PREVAIL不同，后者要求常规经食道超声心动图随访（通常在45天）以验证装置定位和闭合。
缺乏影像学检查引发了某些外科左心耳闭合程序可能导致不完全闭合的可能性，这可能有助于剩余中风风险。这突显了对手术左心耳闭合效果进行更好术中和术后评估的需求，以及研究某些技术（如钉合、切除或夹闭）是否提供最小剩余风险的最佳长期中风预防。
是否对所有人进行闭合？
来自全国再入院数据库的分析得出结论，放置夹子在左心耳上与所有接受心脏手术的患者（不仅仅是房颤患者）早期出院后中风发生率较低和整体有利的风险-收益状况相关。
此外，2024年的一项荟萃分析得出结论，伴随左心耳闭合与早期和长期随访中中风率降低相关，并可能在长期随访中降低全因死亡率。然而，这些益处仅限于术前有房颤的患者。没有足够证据支持在无房颤的患者中常规伴随左心耳闭合。因此，需要长期随访数据来确认持续益处，特别是随着患者的中风风险随时间演变。
外科闭合是否具有成本效益？
尽管在外科手术中添加左心耳闭合相对低成本，但其成本效益仍然是一个重要的考虑因素，特别是在资源有限的医疗系统中。由于左心耳闭合通常与心脏手术同时进行（在美国，它在超过85%的同时进行的外科消融手术中进行），与独立的经皮左心耳闭合相比，它增加了最少的额外程序成本，后者需要专门的设备和后续影像。
然而，外科左心耳闭合的长期经济效益取决于它是否减少了与中风相关的医疗费用和长期抗凝的需求。在高收入环境中，成本效益分析通常青睐于抗凝禁忌症患者的经皮左心耳闭合。相比之下，在资源有限的环境中，外科闭合可能提供一种更容易获得的中风预防策略，前提是程序成功率高且患者选择得当。未来的研究应评估LAAOS III中观察到的适度绝对风险降低是否转化为不同经济环境中的显著医疗成本节省。
外科消融房颤的作用是什么？
在LAAOS III中，34%的闭合组和31.5%的对照组接受了伴随的外科消融房颤。导管和外科消融房颤不断发展，如果消融可以纠正心律并抑制房颤，我们预计它将降低中风风险。
未来研究方向
未来的试验是有必要的，并应重点关注以下几点：
- 在特定人群中（如不能耐受抗凝治疗的患者）比较外科左心耳闭堵与独立的经皮装置。
- 左心耳闭堵单独是否足以保护不能耐受抗凝治疗的患者免受中风。
- 哪种外科技术最优，以确保一致的闭合并消除残余血栓风险。
- 积极识别从左心耳闭堵中受益最多（或最少）的患者亚组，细化其使用的标准。
适当情况下的辅助策略
LAAOS III试验表明，在常规心脏手术中添加左心耳闭堵显著降低了高风险中风的房颤患者的缺血性中风或系统性栓塞风险，而不会增加手术并发症。这些发现支持将此程序纳入符合条件的房颤患者的标准外科护理中。该试验影响了房颤患者中风预防指南，强调了外科左心耳闭堵在适当情况下的辅助策略作用。
然而，该试验尚未确立左心耳闭堵作为抗凝治疗的明确替代品。当前专家建议认为，闭堵应被视为抗凝治疗的辅助而非替代，除非抗凝治疗是禁忌的。关于其在抗凝管理中的作用、在非外科设置中的表现及其与替代方案相比的成本效益问题仍然存在。
未来的研究应关注左心耳闭堵单独是否足以预防高出血风险患者的中风，从而帮助解决这些模糊之处，确保干预措施得到最佳使用。
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