脊柱手术后脑梗死：两例报告
东邦大学医学院骨科，东京，日本
电子邮箱：drkan@med.toho-u.ac.jp
摘要
随着老年人脊柱手术量的增加，围手术期并发症风险相应上升。2001年4月至2012年10月，我科共1833例患者接受全身麻醉下脊柱手术，其中260例≥75岁患者中2例发生术后脑梗死。对发病机制和潜在风险因素的分析显示，既往脑梗死病史是显著风险因素。麻醉苏醒期特别是拔管时血压急剧升高，但血压变化与脑梗死发生无显著相关性。该结论需在更多脊柱术后脑梗死病例中进一步验证。
关键词：脑梗死；脊柱手术；并发症
1. 引言
人口老龄化导致老年患者手术量增加，此类患者常合并高血压、糖尿病等基础疾病。本文报告两例脊柱术后发生脑梗死的老年病例，并对其发病机制和风险因素进行分析。
2. 材料与方法
2001年4月至2012年10月，我科1833例全身麻醉脊柱手术患者中2例发生术后脑梗死，患者年龄分别为76岁和83岁。75岁以下患者未发现围手术期脑梗死。因此，针对260例≥75岁患者（平均年龄78.9岁，BMI 23.9，平均手术时间174.8分钟，平均失血量316.1克）分析术后脑梗死的发病机制和风险因素。其中108例有高血压病史，39例糖尿病，21例脑血管疾病，18例缺血性心脏病（表1）。
采用多变量分析，纳入变量包括：手术年龄、性别、BMI、高血压史、糖尿病史、脑血管疾病史、缺血性心脏病史、手术时间、出血量及术前与拔管时收缩压比值。术前收缩压定义为入院后起床时最高血压值，拔管时收缩压为连续测量中的最高值。
表1. 患者基线特征（n=260）
| 特征 | 数据（均值±标准差） |
|---|---|
| 年龄（岁） | 78.9 ± 3.3 |
| BMI（kg/m²） | 23.8 ± 4.0 |
| 手术时间（分钟） | 147.8 ± 81.0 |
| 失血量（克） | 316.1 ± 704.7 |
| 合并症 | |
| 高血压 | 108 |
| 糖尿病 | 39 |
| 脑血管疾病 | 21 |
| 缺血性心脏病 | 17 |
采用EXCEL Statistics（日本社会调查研究中心）进行多元Logistic回归和多元回归分析，SPSS（IBM SPSS Statistics 19版）进行判别分析。
3. 病例报告
病例1：83岁男性，因颈椎病性脊髓病和腰椎管狭窄接受同期颈椎与腰椎椎板成形术。手术时间290分钟，失血量295克。既往有前列腺增生和胃溃疡病史。手术日起床血压134/74 mmHg，拔管时184/104 mmHg，收缩压比值（术前/拔管）为0.73。拔管及麻醉苏醒时出现构音障碍，立即行脑MRI显示脑干梗死，予神经保护药物治疗。因出现吞咽困难同时开始吞咽康复训练。症状逐渐改善，术后约6个月日常生活活动能力（ADL）未受影响。
病例2：76岁男性，因颈椎病性神经根病接受椎间孔切开术。手术时间132分钟，失血量130克。既往有糖尿病和脑血管疾病史，但未服用脑血管疾病相关药物。手术日起床血压132/62 mmHg，拔管时177/100 mmHg，收缩压比值为0.75。麻醉苏醒时发现明显构音障碍，脑MRI显示中脑小梗死灶，予神经保护药物治疗。症状逐渐改善，术后约6个月ADL未受影响。
表2. 二元变量定义
| 变量 | 分类标准 |
|---|---|
| 年龄 | 0:<79岁；1:≥79岁 |
| BMI | 0:<25；1:≥25 |
| 收缩压比值（起床/拔管） | 0:比值<0.8；1:比值≥0.8 |
| 舒张压比值（起床/拔管） | 0:比值<0.8；1:比值≥0.8 |
| 手术时间 | 0:<150分钟；1:≥150分钟 |
| 失血量 | 0:<300毫升；1:≥300毫升 |
4. 结果
多元回归分析（逐步筛选法）显示：前向筛选识别性别、低收缩压比值（术前/拔管）和脑血管疾病史为潜在重要变量，但仅脑血管疾病史显著（p=0.025）（表3）。后向剔除识别相同变量及手术时间、失血量和高血压史，但显著变量仍仅为脑血管疾病史（p=0.021）（表4）。
多元Logistic回归分析中，唯一显著风险因素是脑血管疾病史。判别分析使用多元回归分析中提取的3个和6个变量进行预后预测，6变量模型的预测值、敏感性和特异性均高于3变量模型，表明前者对预后预测更有效（表5）。由于仅2例术后脑梗死患者，结果未达显著性，但支持多元回归分析结论。
表3. 前向筛选法结果
| 变量 | 部分回归系数 | 标准化部分回归系数 | T值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别 | 0.0166 | 0.0948 | 1.5441 | 0.1238（不显著） |
| 术前/术后血压比值 | -0.0597 | -0.0931 | -1.5175 | 0.1304（不显著） |
| 脑血管疾病 | 0.0442 | 0.1378 | 2.2456 | 0.0256* |
| 常数项 | 0.0467 | — | 1.3674 | 0.1727 |
表4. 后向剔除法结果
| 变量 | 部分回归系数 | 标准化部分回归系数 | T值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别 | 0.0184 | 0.1049 | 1.7096 | 0.0886（不显著） |
| 术前/术后血压比值 | -0.0600 | -0.0935 | -1.5307 | 0.1271（不显著） |
| 手术时间 | 0.0001 | 0.1008 | 1.6228 | 0.1059（不显著） |
| 高血压 | -0.0175 | -0.0990 | -1.5926 | 0.1125（不显著） |
| 糖尿病 | 0.0220 | 0.0898 | 1.4586 | 0.1459（不显著） |
| 脑血管疾病 | 0.0458 | 0.1429 | 2.3299 | 0.0206* |
| 常数项 | 0.0338 | — | 0.9597 | 0.3381 |
表5. 判别分析结果
(a) 6变量模型预测：
| 预测结果 | 实际结果（无） | 实际结果（有） |
|---|---|---|
| 无 | 235 | 0 |
| 有 | 23 | 2 |
预测值：91.2%
(b) 3变量模型预测：
| 预测结果 | 实际结果（无） | 实际结果（有） |
|---|---|---|
| 无 | 236 | 1 |
| 有 | 22 | 1 |
预测值：89.6%
5. 讨论
脊柱术后脑梗死发生率为0.3%-1%[1,2]。我科1833例患者中2例（约0.1%）发生脑梗死，预后优于既往病例报告。研究表明，既往脑梗死病史是围手术期脑梗死的风险因素，与其它病例报告一致。短暂性脑缺血发作（TIA）病史同样增加风险，建议脑梗死后1-3个月内避免手术[3]。
持续使用抗凝和抗血小板药物不会导致严重出血并发症，且可降低围手术期脑梗死风险[4]。但我科通常术前1-2周停药，拔管后恢复用药。本研究中两例脑梗死患者术前未使用抗凝/抗血小板药物，故该问题未纳入分析，但需在后续研究中探讨。
两例患者脑梗死可能均发生于手术期间。我院术中尽可能将收缩压控制在≤100 mmHg以预防术中出血，但所有患者拔管时均出现收缩压急剧升高。减少围手术期血压波动可降低脑梗死风险[5]，因此拔管时血压升高可能与脑梗死发生相关。本研究因样本量小未发现显著关联，但结果提示拔管时血压升高可能影响术后脑梗死发生，需在更大样本中进一步验证。
6. 总结
- 报告两例脊柱术后脑梗死病例，分析其发病机制和风险因素；
- 既往脑血管疾病史是脑梗死发生的重要风险因素；
- 拔管时收缩压急剧升高可能是术后脑梗死的潜在风险因素。
参考文献
[1] K. Hayashi等, "颈椎椎板成形术的神经并发症：单开门与双开门技术比较," Orthopedics & Traumatology, Vol. 53, No. 1, 2004, pp. 88-90.
[2] T. Chikawa等, "80岁以上高龄患者脊柱手术：并发症与手术效果," Journal of Spine Research, Vol. 3, 2012, pp. 812-818.
[3] J. L. Ng等, "非心脏非神经外科手术围手术期卒中," Anesthesiology, Vol. 115, No. 4, 2011, pp. 879-890.
[4] H. Ohmiya等, "脊柱手术围手术期抗凝治疗," Orthopedics & Traumatology, Vol. 56, No. 2, 2007, pp. 214-216.
[5] M. Selim, "围手术期卒中," The New England Journal of Medicine, Vol. 356, 2007, pp. 706-713.
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