摘要
背景
已有研究表明急性心肌梗死女性患者可能接受的治疗不如男性积极。本研究利用协作心血管项目数据，分析急性心肌梗死后理想治疗候选患者中是否存在性别差异。
方法
统计1994-1995年138,956名联邦医疗保险受益人（女性占49%）的医疗记录，采用多变量分析评估药物使用、诊疗操作、不实施心肺复苏医嘱及30天死亡率的性别差异。
结果
理想治疗候选患者中，各年龄组女性诊断性导管插入术使用率均低于男性，尤其是85岁以上女性（调整后相对风险0.75，95%置信区间0.68-0.83）。女性接受60分钟内溶栓治疗（相对风险0.93，0.90-0.96）和入院24小时内阿司匹林使用率（相对风险0.96，0.95-0.97）略低于男性，β受体阻滞剂使用无差异（相对风险0.99，0.95-1.03），而血管紧张素转换酶抑制剂使用率更高（相对风险1.05，1.02-1.08）。女性更可能被记录不实施心肺复苏医嘱（相对风险1.26，1.22-1.29）。经调整后男女30天死亡率相近（风险比1.02，0.99-1.04）。
结论
与男性相比，急性心肌梗死早期管理中女性接受的治疗略欠积极，但多数差异较小且对早期死亡率无显著影响。
临床研究背景
在美国，冠心病是65岁以上女性的首要死因。1992年该病导致45%以上的女性死亡，超过所有癌症致死率总和。1987-1994年住院急性心肌梗死患者的病死率持续下降，但多项研究显示女性接受的住院治疗强度低于男性，尽管现有证据表明溶栓剂、阿司匹林、β受体阻滞剂和侵入性心脏手术对男女患者具有同等疗效。关于急性心肌梗死后短期死亡率的性别差异尚存争议，部分研究显示女性死亡率更高，也有研究得出相反结论。
研究方法
本研究分析美国联邦医疗保险的协作心血管项目数据，该项目包含1994年2月-1995年7月46个州及波多黎各4303家医院收治的急性心肌梗死患者数据（排除试点州阿拉巴马、康涅狄格、爱荷华和威斯康星的数据）。通过肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶水平及临床症状（胸痛、心电图改变）确诊患者。最终纳入138,956例直接入院确诊患者，其中97,928例接受导管插入术，29,243例接受血管重建术。
统计分析
采用二项分布广义线性模型和Cox比例风险模型，调整年龄、种族、APACHE II评分、地理区域、基础疾病等因素后，计算性别间的治疗差异和死亡风险。所有风险比均计算95%置信区间，P<0.05视为显著差异。
研究结果
入选患者中女性平均年龄显著高于男性，合并症更多。女性更易延迟就医且入院后心电图检查耗时更长，但入院时病情严重程度与男性相当。具体治疗差异表现为：
- 溶栓与阿司匹林：理想候选患者中，9%女性与12%男性接受溶栓治疗，女性入院1小时内用药率低7%（相对风险0.93），住院期间用药率低3%（相对风险0.97）。不足60%患者为阿司匹林理想候选，女性24小时内用药率低6%（相对风险0.94）。
- 诊断性导管插入术：70%患者（97,928例）所在医院具备导管检查能力。女性各年龄段使用率均显著低于男性，且年龄越大差异越显著（65-69岁相对风险0.94，85岁以上0.75）。但导管检查后血管重建率男女相当（相对风险0.99）。
- 出院用药：不足50%患者为阿司匹林理想候选，女性出院处方率低5%（相对风险0.95）。12%患者适合β受体阻滞剂，男女使用无显著差异（相对风险0.99）。14%患者适合血管紧张素转换酶抑制剂，女性使用率高5%（相对风险1.05）。
- 不实施心肺复苏医嘱：18%患者记录该医嘱（女性22%，男性14%），多为入院当日（女性）或次日（男性）下达。经调整后女性更可能被下达该医嘱（相对风险1.26），且该群体平均年龄更大、病情略轻。
- 死亡率：未调整的30天死亡率女性21% vs 男性17%（未调整风险比1.24）。但调整人口学特征、病情严重程度及住院干预后，风险比降至1.02（0.99-1.04）。
临床意义
本研究揭示了急性心肌梗死诊疗中的性别差异特征：1）年龄显著放大性别差异，85岁以上女性导管使用率仅为男性的75%；2）治疗差异主要体现在诊断性检查而非治疗性干预；3）调整混杂因素后死亡率差异消失。研究证实及时诊断对降低死亡率至关重要，强调需提高女性患者的早期诊疗质量。尽管β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂使用率较好，但阿司匹林（理想候选者仅80%）和溶栓治疗（仅60%）仍存在显著不足。研究同时指出需加强医务人员对性别差异的认知，特别是高龄患者的诊断性检查使用。
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