急性心肌梗死(AMI)
急性心肌梗死(AMI)或直接收治型心肌梗死(DAMI)
心肌梗死(MI)，又称心脏病发作，是指流向心脏部分区域的血流减少或中断，导致心肌受损。最常见症状是胸痛或不适感，可能放射至肩部、手臂、背部、颈部或下颌。通常发生在胸部中央或左侧，持续数分钟以上。不适感有时类似胃灼热。其他症状可能包括呼吸急促、恶心、晕厥感、冷汗或疲劳。约30%的患者症状不典型。女性更常表现为无胸痛症状，而是颈部疼痛、手臂疼痛或疲劳。75岁以上人群中，约5%的患者无明显症状史却已发生心肌梗死。心肌梗死可导致心力衰竭、心律失常、心源性休克或心脏骤停。
大多数心肌梗死由冠状动脉疾病引发。危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、缺乏运动、肥胖、高胆固醇血症、不良饮食习惯及过量饮酒等。冠状动脉粥样硬化斑块破裂导致的完全阻塞通常是心肌梗死的根本机制。较少见的原因包括可由可卡因、严重情绪压力和极端寒冷等因素引发的冠状动脉痉挛。多种检测有助于诊断，包括心电图(ECG)、血液检测和冠状动脉造影。心电图作为心脏电活动记录，若存在ST段抬高，可确诊ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。常用血液检测包括肌钙蛋白检测，较少使用肌酸激酶MB检测。
心肌梗死治疗具有时间敏感性。疑似心肌梗死时，阿司匹林是适宜的即刻治疗药物。硝酸甘油或阿片类药物可用于缓解胸痛，但不会改善总体预后。对血氧水平低或呼吸急促患者建议补充氧气。STEMI治疗旨在恢复心脏血流，包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)——通过扩张血管并可能置入支架，或使用药物溶解阻塞的溶栓治疗。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者通常使用抗凝血剂肝素治疗，高危患者可额外采用PCI。对多支冠状动脉阻塞合并糖尿病患者，建议采用冠状动脉旁路移植术(CABG)而非血管成形术。心肌梗死后，通常建议进行生活方式调整，并长期使用阿司匹林、β受体阻滞剂和他汀类药物治疗。
体征和症状
心肌梗死疼痛区域示意图，显示胸部和背部常见(深红色)和较少见(浅红色)疼痛区域。
疼痛
胸痛是急性心肌梗死最常见症状，通常描述为紧绷感、压迫感或挤压感。疼痛最常放射至左臂，但也可能放射至下颌、颈部、右臂、背部和上腹部。最提示急性心肌梗死(具有最高可能性比)的疼痛是放射至右臂和肩部的疼痛。同样，与既往心脏病发作相似的胸痛也具有提示性。与心肌梗死相关的疼痛通常呈弥漫性，不随体位改变，且持续超过20分钟。Levine征表现为患者用手紧握胸骨部位以定位胸痛，传统上被认为可预测心脏性胸痛，但一项前瞻性观察性研究表明其阳性预测价值较差。对硝酸甘油有反应的疼痛不能表明心肌梗死的存在或缺失。
其他症状
胸痛可能伴随出汗、恶心或呕吐以及晕厥，这些症状也可能在无疼痛情况下单独出现。在女性中，心肌梗死最常见症状包括呼吸急促、虚弱和疲劳。呼吸急促是常见症状，有时甚至是唯一症状，当心脏损伤限制左心室输出时发生，呼吸困难源于血液缺氧或肺水肿。其他较少见症状包括虚弱、头晕、心悸以及心率或血压异常。这些症状可能由交感神经系统大量释放儿茶酚胺引发，这是对疼痛和(如存在)低血压的反应。由于流向大脑的血流不足导致的意识丧失和心源性休克，以及常由心室颤动引发的猝死，可在心肌梗死中发生。心脏骤停和心悸等非典型症状在女性、老年人、糖尿病患者、刚接受手术者及危重患者中更常见。
"隐匿性"心肌梗死可能完全无症状。这些病例可能在后续心电图、血液酶检测或尸检中被发现。此类隐匿性心肌梗死占所有梗死的22%至64%，在老年人、糖尿病患者和心脏移植后患者中更常见。对于糖尿病患者，疼痛阈值差异、自主神经病变和心理因素被认为是缺乏症状的可能解释。在心脏移植中，供体心脏未被受体神经系统完全神经支配。
女性患者
女性心肌梗死症状范围
在女性中，心肌梗死可能表现为不同症状。典型胸痛症状仅出现在约50%的女性中。女性还常出现背部或颈部疼痛、消化不良、胃灼热、头晕、呼吸急促、疲劳、恶心或下颌后部疼痛。这些症状常被忽视或误诊为其他疾病。
诊断
诊断标准
根据当前共识，急性心肌梗死定义为心脏生物标志物升高并呈上升或下降趋势，且至少符合以下一项：
- 与缺血相关的症状
- 心电图(ECG)变化，如ST段变化、新发左束支传导阻滞或Q波
- 影像学显示心脏壁运动异常
- 血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓形成
分类
参见： 心肌梗死心电图
心肌梗死通常临床分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。这些分类基于心电图变化。STEMI约占心肌梗死的25-40%。2012年国际共识还建立了更明确的分类系统，将心肌梗死分为五种类型：
- 与斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层相关的自发性心肌梗死
- 与缺血相关的心肌梗死，如由氧需求增加或供应减少引发，例如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压
- 突发意外心脏性死亡，包括心脏骤停，症状可能提示心肌梗死，心电图可能显示提示性变化，或血管造影和/或尸检发现冠状动脉内血栓，但未能获取血样，或在心脏生物标志物出现在血液之前发生
- 与冠状动脉血管成形术或支架相关
- 与经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相关
- 与血管造影或尸检证实的支架内血栓形成相关
- 与CABG相关
- 与年轻健康女性自发性冠状动脉夹层相关
治疗管理
治疗急性心肌梗死的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
心肌梗死需要立即医疗干预。治疗旨在尽可能保留心肌，并预防进一步并发症。治疗取决于心肌梗死是STEMI还是NSTEMI。总体治疗目标包括疏通血管、减少血栓扩大、减轻缺血，并通过改变危险因素预防未来心肌梗死。此外，具有心电图ST段抬高证据的心肌梗死(STEMI)主要治疗包括溶栓或经皮冠状动脉介入治疗，尽管对于NSTEMI也应在1-3天内进行PCI。除临床判断外，还可使用TIMI和GRACE评分系统进行风险分层以指导治疗。
HAC护士和导管室工作人员所需设备：
导引导管：(HAC护士准备) *心脏急救中心(HAC)护士
LCA(用于左冠状动脉) (通常适用于前壁和侧壁ST段抬高) *见下图
- 6F EBU 3.5导引导管
- 6F JR4 诊断导管
RCA(用于右冠状动脉) (通常适用于下壁和后壁ST段抬高) *见下图
- 6F JR4导引导管
- 6F JL3.5 诊断导管
镇静：(由巡回护士管理)
咪达唑仑 2mg/2mL (以0.5mg为增量给药)
止痛：
吗啡 10mg/2mL (以2.5mg为增量给药)
静脉给药管线
- 500 mL生理盐水袋
- 延长管(长)
- 三通旋塞
- 20mL鲁尔锁注射器
- 2ml或5 ml鲁尔锁注射器(已标记，用于咪达唑仑)
- 吸取药物用钝针
- 输液器
用品：(由刷手护士准备)
- 血管造影包(KIMAL)
- 生理盐水袋穿刺器
- 2个氯己定棉签
- 500ml无菌生理盐水袋(NSS)
- 用于固定桡动脉鞘的Tegaderm敷料
- 6F Terumo桡动脉鞘(桡动脉入路)或6F Cordis股动脉鞘(股动脉入路)
- 扩张器装置
- 短止血阀延长管
- 造影剂混合液(50mL造影剂: 50mL生理盐水)
- 30mL鲁尔锁注射器
- 血管成形术导丝(操作者偏好)或ASAHI Sion Blue(常用工作导丝)
- 血管成形术球囊(尺寸取决于血管直径)
- 半顺应性球囊(用于预扩张)
- 非顺应性球囊(用于后扩张)
- 药物洗脱支架(尺寸取决于血管直径)
药物(由刷手护士准备)：
- 桡动脉入路需1%利多卡因5ml安瓿(股动脉入路需20ml)
- 肝素 10,000iu/10mL
- 硝酸异山梨酯10mg/10ml安瓿1支(稀释：ISDN 2mg/2mL加8mL生理盐水配成2mg/10mL或200mcg/mL浓度)
- 维拉帕米2.5mg/2ml安瓿1支(稀释：维拉帕米2.5mg/mL加4mL生理盐水配成2.5mg/5mL)
闭合装置：
- 股动脉入路使用Angioseal (6F或8F)
- 桡动脉入路使用TR band或Helix(常规或大型)
手术步骤
若为桡动脉入路：
操作者皮下注射2-3 mL 1%利多卡因
使用Seldinger技术插入鞘管
从鞘管抽吸血液确认穿刺通畅
通过鞘管注入维拉帕米2.5mg/5mL(预防痉挛)
然后引入导丝(JR4用于RRA，JL4用于RFA)
引入血管成形术导丝(通常为Sion Blue)并将导丝停在冠状动脉病变远端
使用半顺应性球囊对病变进行预扩张
置入冠状动脉支架
必要时使用非顺应性(NC)球囊进行后扩张
闭合桡动脉/股动脉入路
冠状动脉造影标准视角
对于RCA：
- 左前斜位30度(LAO 30)
- 左前斜位20度头位20度(LAO 20 CRAN 20) / 正位头位30度(PA CRAN 30)
- 右前斜位30度(RAO 30)
对于LCA：
- 正位足位40度(PA CAUDAL 40)
- 左前斜位40度足位40度(LAO 40 CAUDAL 40)
- 左前斜位10度头位40度(LAO 10 CRAN 40)
- 右前斜位40度头位40度(RAO 40 CRAN 40)
- 右前斜位30度足位30度(RAO 30 CAUD 30)
半顺应性球囊尺寸
冠状动脉支架不同尺寸
非顺应性球囊
刷手护士所需药物
若冠状动脉内存在疑似血栓或凝块形成
【全文结束】
