- 急性心肌梗死
由BSN四年级学生 Sarah Jane A. Cristobal 准备
- 定义
• 急性心肌梗死是医学上对通常称为“心脏病发作”事件的术语。当血液无法正常流向心脏某一部分，导致心肌因缺氧而受损时，即发生心肌梗死。通常这是由于供应心脏的冠状动脉之一因白细胞、胆固醇和脂肪的不稳定堆积而形成阻塞。如果事件突然且严重，则称为“急性”。
- 定义
• 当心肌缺血（心脏供血减少）超过临界阈值，并压倒维持正常功能和稳态的心肌细胞修复机制时，就会发生心肌梗死。在此临界阈值水平上持续缺血会导致不可逆的心肌细胞损伤或死亡。
- 解剖结构
（此处为图片，文字内容未提供）
- 体征与症状
• 急性心肌梗死患者通常会出现胸骨后突然的胸痛，有时会放射至左臂或颈部左侧。
• 此外，患者可能出现气短、出汗、恶心、呕吐、心律失常和焦虑。
- • 女性出现这些症状较少，但通常会出现气短、虚弱、消化不良感和疲劳。在许多情况下，据估计高达64%的患者没有胸痛或其他症状，这些被称为“无症状”心肌梗死。
体征与症状
- 风险因素
• 重要的风险因素包括既往心血管疾病、高龄、吸烟、血液中某些脂质（低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯）水平升高、高密度脂蛋白胆固醇水平降低、糖尿病、高血压、缺乏体育活动、肥胖、慢性肾病、过量饮酒以及使用可卡因和安非他明。
- 体格检查
• 在诊断心力衰竭时最有帮助的体格检查部分包括：
• 测量血压和脉搏率。
• 检查颈部静脉是否肿胀或是否存在静脉高血压的证据，这些静脉将血液回流至心脏。肿胀或凸起的静脉可能提示右心衰竭或晚期左心衰竭。
- • 听诊呼吸音（肺部呼吸音）。
• 听诊心脏有无杂音或额外心音。
• 检查腹部有无因液体潴留引起的肿胀，以及肝脏是否肿大或压痛。
• 检查腿部和脚踝有无因液体潴留引起的肿胀（水肿）。
• 测量体重。
体格检查
- 正常
• 肺部和心脏声音正常，血压正常，无液体潴留或颈部静脉肿胀的迹象。
• 可能需要进行进一步检查或测试以排除其他引起症状的原因。
- 提示心力衰竭的异常发现：
• 存在高血压（140/90 mmHg或以上）或低血压。低血压可能是晚期心力衰竭的征兆。
• 心率不齐（心律失常）
- 提示心力衰竭的异常发现：
• 可听到第三心音（提示血液流经心脏时异常运动）。可能存在或不存在心脏杂音。
• 正常情况下在胸壁可触及的心尖搏动在正常位置感觉不到，提示心脏扩大。
- 提示心力衰竭的异常发现：
• 肝脏肿大或右上腹疼痛、食欲不振或腹胀。这提示血液可能回流至体内。
• 腿部、脚踝或脚部出现肿胀，或躺下时下背部肿胀，且显然不是由其他疾病引起。液体潴留首先在白天出现，夜间消失。
- 提示心力衰竭的异常发现：
• 颈部静脉肿胀或颈部静脉血液异常运动提示血液可能回流至右心室。
• 可听到啰音（如气泡音或爆裂音），可能提示肺部液体潴留。医生使用听诊器在您深呼吸时听到这些声音。
- 诊断程序
• 判断患者是否发生心肌梗死的主要方法是心电图（ECG）和检测血液中与心肌损伤相关的物质。心电图可追踪心脏电信号。
- 诊断程序
• 常见的血液检查是肌钙蛋白和肌酸激酶（CK-MB）。心电图检查用于根据轨迹形状区分两种类型的心肌梗死。ST段高于基线的称为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），通常需要更积极的治疗。
- 诊断程序
• 心肌肌钙蛋白升高，同时伴有典型症状、病理性Q波、ST段抬高或压低，或进行冠状动脉介入治疗，即可诊断为心肌梗死。
- 诊断程序
• 临床表现为缺血性胸痛持续超过20分钟。
• 系列心电图轨迹的变化。
• 血清心脏生物标志物的升高和下降。
• 在尸检中，病理学家可根据解剖病理学发现诊断心肌梗死。
- 病理生理机制
• 急性心肌梗死通常指因心外膜动脉闭塞导致的节段性（区域性）心肌坏死，通常以心内膜为基础。相比之下，在长时间心脏骤停并复苏后，全局性缺血和再灌注可能导致同心性心内膜下坏死。如果由冠状动脉血栓形成的血栓栓塞导致较小血管闭塞，则心肌梗死区域可能位于心外膜下。在大多数患者中，血管造影显示存在阻塞性冠状动脉疾病。
- 病理生理机制
• 梗死区域发生在闭塞血管的分布区域。左主干冠状动脉闭塞通常导致大面积前外侧梗死，而左前降支冠状动脉闭塞则导致局限于前壁的坏死。近端左冠状动脉闭塞通常还会延伸至室间隔前部。
- 病理生理机制
• 在右冠状动脉占优势的心脏中（右动脉供应后降支），右冠状动脉闭塞导致后壁（下壁）梗死。在左冠状动脉占优势（约15%的人群）的情况下，近端回旋支闭塞将导致后壁梗死；在右占优势型中，近端钝缘支血栓仅导致侧壁梗死，而远端回旋支是一支小血管。
- 病理生理机制
• 由于显微镜下侧支循环的解剖变异，在尸检中不明显，但在坏死大小和分布中起着重要作用。后壁供血的异常模式，如前降支环绕或由钝缘支动脉供血的后降支，也可能导致与闭塞近端节段相关的意想不到的梗死区域。
- 病理生理机制
• 心外膜动脉水平的近端闭塞导致典型的分布，从心内膜开始并向心外膜进展（所谓的波前现象）。因此，如果坏死或瘢痕区域在心内膜处最大，并呈楔形延伸至心外膜表面，则被认为具有“缺血模式”。
- 病理生理机制
• 然而，缺血性损伤可能位于心肌中层甚至心外膜下，如果冠状动脉闭塞的水平位于心肌内较远端。因此，在来自心外膜血栓（尤其是斑块侵蚀）的血栓栓塞病例中，可能存在斑块状梗死，通常与心肌血管内可见血栓相关，并非集中在心内膜，而是发生在心肌的任何部位，包括心肌中层和心外膜下位置。
- 急性心肌梗死的并发症
• 再灌注损伤
• 急性心力衰竭
• 心脏动脉瘤
• 心肌细胞破裂
• 束支传导阻滞或右束支传导阻滞
• 室性心律失常：颤动、心动过缓
• 心源性休克
• 低血容量
- 药物治疗
• 心肌梗死需要立即就医。治疗旨在尽可能挽救更多存活的心肌，并预防进一步并发症，因此有“时间就是心肌”之说。可给予氧气、阿司匹林和硝酸甘油。如果硝酸甘油无效，传统上使用吗啡；然而，在非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的情况下，它可能增加死亡率。
- 药物治疗
• 对心肌梗死中使用高流量氧气的回顾发现，死亡率和梗死面积增加，因此对其常规使用的建议提出质疑。其他镇痛药如一氧化二氮的益处未知。心肌梗死需要立即就医。治疗旨在尽可能挽救更多存活的心肌，并预防进一步并发症，因此有“时间就是心肌”之说。
- 药物治疗
• 可给予氧气、阿司匹林和硝酸甘油。如果硝酸甘油无效，传统上使用吗啡；然而，在非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的情况下，它可能增加死亡率。对心肌梗死中使用高流量氧气的回顾发现，死亡率和梗死面积增加，因此对其常规使用的建议提出质疑。其他镇痛药如一氧化二氮的益处未知。
- 其他生活方式改变和其他治疗
• 应始终劝阻吸烟。
• 肺炎球菌和流感免疫接种可能减少可能加重心力衰竭的呼吸道感染的发生率。
- 其他生活方式改变和其他治疗
• 对于心力衰竭合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，可使用持续气道正压通气（CPAP）以改善日常功能能力和生活质量。
• 可考虑非药物压力缓解技术作为减轻心力衰竭患者焦虑的有用辅助手段。
- 护理诊断
- 心输出量减少 与心率频率变化有关。
- 组织灌注受损 与心输出量减少有关。
- 气道清除无效 与分泌物积聚有关。
- 护理诊断
- 呼吸模式无效 与肺部发育不理想有关。
- 气体交换受损 与肺水肿有关。
- 急性疼痛 与乳酸增加有关。
- 体液过多 与钠水潴留有关。
- 护理诊断
- 营养失调：低于身体需要量 与摄入不足有关。
- 活动无耐力 与心肌氧供需失衡有关。
- 自理缺陷 与身体虚弱有关。
- 护理干预
• 遵医嘱给予镇痛药。
• 安排患者护理和活动，使其能有连续不受干扰的休息时间。
• 在恶心消退前提供清流质饮食。
• 提供大便软化剂，以防排便时用力。
- 护理干预
• 协助进行关节活动度锻炼。
• 提供情感支持，帮助减轻压力和焦虑。
• 评估并记录患者疼痛的严重程度、部位、类型和持续时间。
• 给予硝酸甘油后测量血压，尤其是首次给药时。
- 护理干预
• 详细解释药物和治疗方案。
• 与患者一起回顾饮食限制。
• 建议患者对新的或复发的症状做出适当反应。
• 强调戒烟的必要性。
- 护理干预
心理和社会支持
• 应向患者提供基本的压力管理建议，可能不需要更复杂的治疗如认知行为疗法。
- 护理干预
• 心理和社会支持
然而，一项研究发现，心理干预的六个组成部分——常规护理、教育、行为、认知、放松和支持——在临床结局方面提供了积极益处。
- 护理干预
心理和社会支持
• 如果符合患者的意愿，应让伴侣和照护者参与。
• 患有焦虑或抑郁的患者应根据相应的NICE指南进行管理。
- 出院规划
药物管理计划
• 考虑在出院前在院内启动指南推荐的药物。
• 为所有患者提供书面药物管理计划，包括：
– 所有药物清单
– 剂量以及任何所需剂量调整的计划
– 预期治疗持续时间
– 治疗目的和潜在益处
– 每种药物的潜在不良反应
– 随访和监测时间表
– 获取消费者药物信息。
- 出院规划
• 向所有吸烟患者提供戒烟建议和支持
• 吸烟是心血管疾病（包括心肌梗死）最重要的风险因素之一。
• 戒烟与冠心病患者全因死亡风险显著降低相关。
【全文结束】