该文档提供了急性心肌梗死（MI，又称心脏病发作）的概述。它讨论了MI的定义、病因、风险因素、发病机制、分类、诊断和处理。诊断包括病史采集、体征和症状检查、心电图、血清分析和超声心动图。管理是分阶段的，包括院前、急诊和出院后护理，重点在于尽快对阻塞动脉进行再灌注，如经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓治疗。目标是正确识别MI的类型，根据指南治疗患者，并处理任何并发症。
幻灯片内容：
- 急性心肌梗死
SoM-340
Khos-Od E.
Munkhtulga G.
- 大纲
• 引言
• 病因和风险因素
• 发病机制
• 分类
• 诊断
• 管理
- 命名
• 急性心肌梗死（蒙古语：Зүрхний цочмог шигдээс）
• 急性心肌梗死（其他蒙古语表述）
• 心肌梗死
• 急性心肌梗死（俄语：Острый инфаркт миокарда/ОИМ/）
• 急性心肌梗死
• 心脏病发作
- 定义
• 急性心肌梗死（MI）是一种临床综合征，由于冠状动脉闭塞，导致该动脉供血区域的心肌细胞死亡。
• 持续心肌缺血导致坏死灶形成，称为急性心肌梗死。
（来源：Current diagnosis and treatment in Cardiology - 2013）
- 定义
• 急性冠脉综合征（ACS）是易损斑块破裂后，患者因心外膜冠状动脉血流减少而出现缺血性不适。
– STEMI
– NSTEMI
– 不稳定型心绞痛
（来源：Harrison's Cardiovascular medicine）
- 急性冠脉综合征示意图
（来源：Harrison's Cardiovascular medicine）
- 急性冠脉综合征的病因
• 动脉粥样硬化斑块破裂伴血栓形成（95%）
• 血管炎综合征
• 冠状动脉栓塞（如心内膜炎、人工心脏瓣膜）
• 冠状动脉先天异常
• 冠状动脉创伤或动脉瘤
• 严重冠状动脉痉挛（原发性或可卡因诱发）
• 血液粘稠度增高（如真性红细胞增多症、血小板增多症）
• 自发性冠状动脉夹层
• 心肌耗氧量显著增加（如严重主动脉瓣狭窄）
- 风险因素
• 美国心脏协会关于冠状动脉疾病风险因素指南。
（来源：Cardiology explained）
- 风险因素
• 欧洲心脏病学会关于生活方式和特征与未来冠心病事件风险增加相关的表格。
（来源：Cardiology explained）
- 血栓形成
- 冠状动脉血栓形成机制
- 主要类型
• STEMI
• NSTEMI/不稳定型心绞痛
- 1型：自发性心肌梗死：由冠状动脉斑块破裂、糜烂或裂隙等引起冠状动脉血供不足所致的梗死。
2型：继发性心肌梗死：由冠状动脉痉挛、血管内血栓、贫血、低血压等导致心肌氧供需失衡所致的梗死。
3型：猝死：心脏骤停，伴有心肌缺血的新发ST段抬高或新发左束支传导阻滞（LBBB），或冠状动脉造影/尸检发现新鲜血栓，但死亡发生在血样采集前或心肌标志物升高前。
4a型：与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关的梗死。
4b型：支架内血栓导致的梗死，经冠状动脉造影或尸检证实。
5型：与冠状动脉搭桥术（CABG）相关的梗死。
- 按坏死范围分类：
• 微小MI
• 小MI（左心室心肌损伤<10%）
• 中等MI（左心室心肌损伤10-30%）
• 大MI（左心室心肌损伤>30%）
- 按病程分期：
• 初期（<6小时）
• 急性期（6小时-7天）
• 恢复期（7-28天）
• 康复期（≥29天）
- 诊断方法：
• 病史
• 体征和症状
• 心电图（ECG）
• 血清分析
• 超声心动图
- 病史：
• 主诉
• 发病时间
• 时间线（发病到呼叫急救，发病到医生到达）
• 风险因素（高血压、吸烟、糖尿病、压力、遗传）
• 既往是否有MI、心绞痛、冠状动脉搭桥术
- 症状：
• 胸痛：
➢ 典型或经典型MI
➢ 非典型MI
• 哮喘型
• 腹部型
• 低血压型
• 心律失常型
• 脑型
- 心肌梗死的胸痛特征：
| 疼痛特征 | 描述 |
|---|---|
| 位置 | 胸骨后、左侧胸部 |
| 放射 | 左臂、下颌、颈部 |
| 性质 | 压迫性、沉闷、挤压、紧缩、烧灼感（如大象坐在胸口） |
| 持续时间 | >10-20分钟 |
| 缓解因素 | 硝酸甘油无效，镇痛药（吗啡）可缓解 |
| 伴随症状 | 虚弱、呼吸困难、晕厥、冷汗、焦虑、端坐呼吸、咳嗽、喘息、恶心呕吐、腹胀 |
| 发作 | 休息时，常见于清晨 |
- 无痛性梗死
• 约三分之一的急性心肌梗死患者无胸痛，这些患者往往治疗不足，预后较差。
• 老年患者、女性和糖尿病患者更易出现非典型胸痛。多达25%的梗死是在常规心电图检查中偶然发现的，患者无任何急性发作记忆。
- 体征：
• 全身
• 胸部
• 心脏
• 四肢
- 全身体征：
• 患者可能表现焦虑，有时大汗淋漓。
• 心率可从严重心动过缓（多见于下壁梗死）到心动过速、低心输出量或心律失常。
• 血压可能升高（尤其既往高血压患者）或降低（休克患者）。
• 呼吸窘迫通常提示心力衰竭。
• 发热（通常低热）可在12小时后出现，持续数天。
- 胸部体征：
• Killip分级是评估急性心肌梗死患者心力衰竭严重程度的标准方法，具有强大的预后价值。
• Killip I级：无啰音和S3。
• Killip II级：啰音不超过肺部1/3范围，或出现S3，咳嗽后不清。
• Killip III级：啰音超过肺部1/3范围。
• Killip IV级：心源性休克（啰音、低血压、低灌注体征）。
- 心脏体征：
• 颈静脉怒张提示右心房高压，库斯莫尔征（吸气时颈静脉压不下降）提示右心室梗死。心音低钝提示左心室功能障碍。
• 房性奔马律（S4）常见，室性奔马律（S3）较少见，但提示严重左心功能障碍。二尖瓣反流杂音并不少见，可能提示乳头肌功能障碍或罕见破裂。心包摩擦音在最初24小时内少见，但后期可能出现。
- 心电图（ECG）：
• 应在患者到达急诊科或诊室后尽快进行，最好在10分钟内完成，因为ST段抬高与否决定治疗策略。
- 心电图早期改变：
• MI的出现：QRS波群、ST段、T波改变。
• 两个或以上相邻导联出现高耸T波。
- MI的特异性改变：
• 两个或以上导联出现病理性Q波。
• 病理性Q波提示细胞坏死，通常在梗死开始后6-8小时出现。
• ST段抬高在梗死开始后2-4小时形成。
- 心电图缺血性改变：
• ST段抬高：V2-V3导联男性≥2mm，女性≥1.5mm，或其他相邻两个导联。
• ST段压低和T波改变：两个相邻导联水平或下斜型压低≥0.5mm，T波倒置≥1mm，R波增高或R/S>1。需排除左心室肥厚和左束支传导阻滞。
- 心电图在MI中的目标：
• 确认或排除诊断
• 确定梗死部位
• 确定梗死范围
• 确定梗死时间
• 评估治疗效果
- 心电图异常（示意图）
- 不稳定型心绞痛/NSTEMI（示意图）
- STEMI（示意图）
- 血清分析：
指标：
• 肌钙蛋白T和I（cTnT, cTnI）
• CK-MB（肌酸激酶心肌同工酶）
• 肌红蛋白
• LDH（乳酸脱氢酶）
目标：
• 确认或排除诊断
• 确定梗死范围
• 评估溶栓治疗效果
• 诊断MI复发
- 肌钙蛋白用于MI诊断的方法：
• 结果应在1小时内获得。
• 如果首次结果为阴性，应在6-12小时后复查。
• 首次阴性结果不足以排除MI。
• 不能仅凭肌钙蛋白阳性诊断MI。
- 参考区间（表格）
- MI的诊断标准：
• 肌钙蛋白或CK-MB升高，并伴有以下至少一项：
– 胸痛
– 心电图缺血性改变（ST段和T波改变）
– 新出现的病理性Q波
– 患者曾行CABG
– 尸检发现病理改变
- STEMI与NSTEMI对比（示意图）
- 诊断表述：
• 诊断必须包括梗死部位、类型和并发症。
• 例如：左心室前侧壁透壁性心肌梗死，肺水肿。
- 诊断的一般原则：
• 应尽早做出诊断，这与治疗结果和预后直接相关。
• 使用诊断标准！
• 诊断必须包括梗死部位、类型和并发症。
- 风险评估（MI患者）：
✓ 年龄≥65岁
✓ *≥3个冠心病风险因素
✓ 既往已知冠状动脉狭窄≥50%
✓ 过去24小时内至少2次心绞痛发作
✓ 过去7天内使用阿司匹林（提示阿司匹林抵抗）
✓ 血清肌钙蛋白或CK-MB升高
- 风险因素：心肌梗死家族史、高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常
每项计1分。
- 风险评估：
• 总分即为TIMI（心肌梗死溶栓治疗）评分。
• 总分：
– 1-2：低风险
– 3-4：中风险
– #全文：
（续接上文）
- 治疗应依次进行分期：
✓ 院前管理
✓ 急诊治疗
✓ 出院后治疗
✓ 尽快开始治疗
✓ 正确选择治疗方法
✓ 正确结合治疗方法
- 院前管理：
• 胸痛
• 呼吸困难
• 烦躁不安
- 吗啡：
• 镇痛
• 镇静
• 减轻恐惧
• 扩张静脉→减轻心脏负荷（对肺水肿重要）
• 降低交感神经张力
• 静脉注射4-8 mg
• 5-15分钟后可重复静脉注射2-4 mg
• 呕吐：甲氧氯普胺（静脉注射5-10 mg）
• 低血压、心动过缓：阿托品（静脉注射0.5-1 mg）
• 纳洛酮：静脉注射0.1-0.2 mg
• 吗啡最大剂量：20 mg
- 改善心脏供血：
氧气：
• 经鼻导管给予2-8升/分钟
• 血氧饱和度：>90%
硝酸甘油：
• 扩张冠状动脉
• 舌下含服0.3-0.6 mg或喷雾
• 每5分钟可重复2次
- 院前治疗：
阿司匹林（ASA）：
• 嚼服162-325 mg
• 如有禁忌：氯吡格雷
溶栓治疗：
• 阿尼普酶/链激酶/尿激酶
• 缓慢静脉推注（>5分钟）
• 如果转运至医院需要超过30分钟（可考虑院前溶栓）
- STEMI的管理：
关键词：
• 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
• 溶栓治疗
- PCI（经皮冠状动脉介入治疗）和NSTEMI的管理
- 参考文献：
• “Зүрх судлал” Д.Зулгэрэл, Ө.Цолмон нар, 2012 он
• “Зүрхний цочмог шигдээсийн эмнэл зүйн удирдамж” 2013 он
• “Cardiology explained” Euan A Ashley and Josef Niebauer
• “Current diagnosis and treatment in Cardiology” Michael H. Crawford, 3rd edition
• “Current Medical diagnosis and treatment – 2013” Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee
• “Harrison's Cardiovascular medicine” Joseph Loscalzo, 17th edition
• “Pathophysiology of heart” Leonard S. Lilly, 5th edition
• “Pathophysiology concepts of Altered Health States” Carol Mattson Porth, 7th edition
【全文结束】