神经重症监护
急性缺血性卒中的管理
摘要
急性缺血性卒中（AIS）是一种具有多种病理生理原因的非特异性脑损伤状态，表现为神经元功能障碍且时间紧迫。超过60%的病例由血栓或栓塞导致局灶性缺血及伴随的神经功能缺损。初始评估、生命体征稳定化和早期影像学检查是有效卒中管理的关键环节。溶栓治疗和血管内取栓术已被证实可逆转神经功能缺损并改善功能预后。现行指南支持在症状发作后4.5小时内给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），并在特定患者群体中将血管内取栓术（EVT）时间窗延长至24小时。其他重要管理措施包括48小时内应用抗血小板药物（阿司匹林）、在专业卒中单元进行监护，以及对恶性大脑中动脉（MCA）卒中实施减压性开颅术。
引言
全球范围内，卒中是第二大常见死因，每年导致约700万人死亡。其具有极高的发病率和死亡率；世界卫生组织（WHO）估计卒中是死亡和致残的第三大原因¹。全球急性缺血性卒中（AIS）占所有卒中的65%，而在英国这一比例高达90%。预计未来10年AIS发病率将增长25%²。值得注意的是，卒中属于可预防疾病，超过80%的病例归因于高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟等可干预风险因素¹。AIS的特征是脑血流严重减少至缺血阈值以下，引发不可逆神经元死亡和神经功能损伤。AIS管理具有时间紧迫性，首要目标是再灌注病变周围区域。该病症对重症医学专家至关重要，因患者存在高临床恶化风险，常表现为意识障碍、呼吸功能不全和血流动力学不稳定。此外，随着血管内治疗技术进步，麻醉医师在AIS急性期管理中的作用日益凸显。
病理生理学
血管闭塞导致的细胞缺氧引发细胞三磷酸腺苷（ATP）耗竭及钠钙离子膜转运系统功能障碍，造成正常神经元电活动丧失。钠钙离子内流进而导致细胞毒性水肿、细胞膜破坏和自由基大量生成。发生不可逆损伤的闭塞血管区域通常称为"核心"，其周围区域...
病因学
脑梗死可按大血管与小血管闭塞分类，有助于确定潜在病理机制。大血管闭塞（LVO）常与颈动脉及心脏来源的血栓/栓子相关，而小血管穿支闭塞（腔隙性梗死）多与高血压和吸烟引发的动脉粥样硬化相关。此外，任何原因导致的休克均可引起脑组织低灌注。
评估
鉴于AIS治疗的时间敏感性，必须快速完成临床评估。临床上难以区分AIS与脑内出血（ICH），故治疗前需进行颅脑影像学检查。影像学评估对确定患者是否适合静脉溶栓或血管内取栓术（EVT）等不同治疗方案至关重要。
管理
过去数十年，AIS管理取得显著进展，主要归功于广泛研究与创新推动早期诊断及更优治疗方案普及，从而改善患者功能预后。
患者生命体征稳定后，首要管理目标是通过及时、安全有效的血管再通加速脑组织再灌注。恢复脑血流主要针对缺血半暗带区域，在此区域...
出血性转化
出血性转化是缺血性卒中的并发症，病理表现多样，从轻微瘀点出血到产生显著占位效应的实质血肿。因其病理谱广泛，发生率介于3%至40%之间²⁰。约3%的AIS患者出现症状性脑内出血²¹。已知出血性转化风险因素包括：
- 高龄
- 卒中严重程度（NIHSS评分）
- 高血压
- 高血糖
- 病情危重
恶性大脑中动脉综合征与脑水肿
恶性大脑中动脉综合征是毁灭性病症，保守治疗患者死亡率高达80%²²。其病理特征为脑组织离子稳态破坏，引发脑水肿和颅内压升高，继而导致二次脑损伤甚至脑疝。甘露醇和高渗盐水等药物治疗颅内压常效果有限。减压性开颅术的外科干预已被证明...
急性卒中单元与康复
如前所述，再灌注策略的效益具有时间依赖性，因此AIS管理需建立快速分诊、评估和治疗的护理模式。远程医疗的引入促进了救护车上患者的快速分诊与临床评估。在美国，配备CT扫描仪、即时检测设备、专业医护人员及与卒中中心远程连接的移动卒中单元（MSUs）已投入应用。其...
伦理考量
卒中患者常因神经功能缺损（如失语症、言语障碍和上肢无力）无法自主决策。医疗决策过程复杂，需临床医生基于患者预后评估，结合替代决策者（如近亲属或法定监护人）意见共同制定。理想情况下，替代决策者应充分了解患者价值观与意愿，但其...
结论
卒中诊疗已随更有效疗法的出现而发展。缺血性卒中急性期治疗旨在恢复可逆损伤脑组织的血流灌注，可通过溶栓药物、血管内治疗或联合方案实现。近期研究表明特定患者群体的治疗时间窗可延长，现行指南已体现此进展。随着治疗速度提升，患者功能预后显著改善。
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