急性卒中影像学
引言
急性卒中患者影像学检查的目标是：
- 排除出血
- 区分不可逆损伤的脑组织与可逆性损伤的组织（死亡组织与风险组织）
- 识别主要颅内外动脉的狭窄或闭塞
通过这种方式，我们可以筛选出适合溶栓治疗的患者。
半暗带： 大脑中动脉闭塞，黑色区域为不可逆损伤或坏死组织，红色区域为风险组织或半暗带。
CT早期缺血征象
CT具有24小时可用的优势，并且是诊断出血的金标准。MR图像上的出血表现可能相当复杂。在CT上，60%的梗死可在3-6小时内观察到，几乎所有梗死可在24小时内观察到。CT诊断卒中的总体敏感性为64%，特异性为85%。
左表列出了脑梗死的早期CT征象。
低密度脑组织
我们在CT上看到缺血的原因是，缺血时由于离子泵衰竭导致细胞毒性水肿。这是由于ATP供应不足所致。脑含水量增加1%将导致CT衰减降低2.5 HU。左侧是一位右半球脑组织低密度的患者。诊断为梗死，原因是其位置（大脑中动脉血管分布区）以及灰质和白质均受累，这也是梗死的典型特征。
在最初6小时内检测到的CT低密度对于不可逆的缺血性脑损伤具有高度特异性。表现为卒中症状且在前六小时内CT显示低密度的患者，其梗死体积更大、症状更严重、临床病程更不乐观，甚至出血风险更高。因此，一旦在卒中患者中看到低密度，这通常意味着不良预兆。CT上没有低密度则是一个好迹象。
豆状核模糊
豆状核模糊，也称为基底节模糊，是梗死的一个重要征象。它见于大脑中动脉梗死，是最早和最常看到的征象之一。基底节几乎总是受累于大脑中动脉梗死。
岛带征
这指的是岛叶皮质的低密度和肿胀。它是大脑中动脉区域梗死的一个非常指示性强且微妙的早期CT征象。该区域对缺血非常敏感，因为它离侧支血流最远。需要与疱疹性脑炎进行鉴别。
大脑中动脉高密度征
这是由大脑中动脉内血栓或栓子引起的结果。左侧是一位具有大脑中动脉高密度征的患者。CT血管造影显示大脑中动脉闭塞。
出血性梗死
15%的大脑中动脉梗死最初是出血性的。
出血最易通过CT检测，但也可通过梯度回波MR序列显示。
CTA和CT灌注
一旦诊断出梗死，您需要通过进行CTA来了解哪条血管受累。
首先看左侧的图像并尝试检测异常。然后继续阅读。
本例中的发现非常微妙。右侧岛叶皮质有一些低密度，这是我们总是首先查看的区域。在这种情况下提示梗死，但有时在患有白质脑病的老年患者中，这可能会非常困难。进行了一次CTA（见下图）。
现在我们非常有信心诊断为大脑中动脉梗死。
CT灌注
通过CT和MR弥散成像，我们可以很好地了解梗死区域，但我们无法排除大的缺血半暗带（风险组织）。通过灌注研究，我们监测碘化造影剂团剂首次通过脑血管系统的情况。灌注将告诉我们哪个区域存在风险。大约26%的患者需要进行灌注研究才能得出正确诊断。CT灌注的局限性在于覆盖范围有限。
进行了一些研究来比较CT和MRI，以了解进行所有必要的CT研究以得出诊断所需的时间。结果表明，只要有一个好的团队，平扫CT、CTP和CTA可以在不到15分钟内提供全面的诊断信息。在左侧的病例中，首先进行了一次非增强CT。如果有出血，则无需进一步检查。在本例中，CT是正常的，因此进行了CTP，显示了一个灌注缺损。随后进行了CTA，并显示左侧颈内动脉夹层。
MRI
在PD/T2WI和FLAIR上，梗死表现为高信号。这些序列在24小时前可检测到80%的梗死。它们在发作后2-4小时内可能为阴性！
左侧为T2WI和FLAIR，显示大脑中动脉分布区的高信号。注意豆状核和岛叶皮质的受累。
常规MR序列上的高信号与CT上的低密度相当。这是伴有细胞死亡的不可逆损伤的结果。因此，高信号意味着坏消息：脑死亡。
弥散加权成像
DWI是卒中成像最敏感的序列。DWI对由于细胞毒性水肿引起的失衡所导致的细胞外水布朗运动受限敏感。正常情况下，水质子能够在细胞外扩散并失去信号。DWI上的高信号表示水质子细胞外扩散能力受限。
首先看左侧的图像并尝试检测异常。然后继续阅读。
本例中的发现非常微妙。左侧额叶区域有一些低密度和肿胀，与对侧相比脑沟消失。您可能只是因为这是一篇关于卒中的文章才注意到这些发现，正常情况下您会将其解读为“无梗死”。现在继续查看该患者的DWI图像。
当我们查看DWI图像时，这非常简单，即使不是放射科专家也很容易注意到梗死。这就是为什么DWI被称为“卒中序列”的原因。
当我们在时间上比较T2WI和DWI上的发现时，我们会注意到以下几点：
- 在急性期，T2WI将是正常的，但随着时间的推移，梗死区域将变为高信号。
- T2WI上的高信号在7到30天之间达到最大值。此后开始消退。
- DWI在急性期已是阳性，然后变得更亮，在7天达到最大值。
- 脑梗死中的DWI将在发病后约3周内呈阳性（在脊髓梗死中，DWI仅呈阳性一周！）。
- ADC将呈现低信号强度，在24小时达到最大值，然后信号强度增加，最终在慢性期变亮。
DWI的假性正常化
这发生在10-15天之间。左侧的病例显示DWI正常。在T2WI上，右侧枕叶在大脑后动脉血管分布区可能有一些微妙的高信号。给予钆剂后的T1WI显示脑回状增强，提示梗死。
最初认为DWI上所有高亮的区域都是坏死组织。然而，现在有一些论文表明可能其中一部分是潜在可逆的损伤。
如果您比较急性期的DWI图像和慢性期的T2WI，您会注意到DWI中受影响的脑体积大于最终的梗死区域。
MR灌注成像
MR灌注成像与CT灌注成像类似。通过高压注射器注入紧凑的钆喷酸葡胺团剂。以高时间分辨率制作多个回波平面图像。使用T2*梯度序列以最大化磁敏感性信号变化。
灌注异常的区域可能是坏死组织或风险组织。结合弥散和灌注图像有助于我们定义风险组织，即半暗带。
左侧我们首先有一个弥散图像，指示不可逆变化的区域（坏死组织）。中间是一个大的低灌注区域。右边以蓝色表示弥散-灌注不匹配。这是风险组织。这是可能通过治疗挽救的脑组织。
左侧是一位突发神经系统症状的患者。症状发作后1小时进行MR检查。首先看左侧的图像并尝试检测异常。然后继续阅读。
这些图像是正常的，我们必须继续使用DWI。见下图。
在DWI上，右侧大脑中动脉分布区有一个大的弥散受限区域。注意基底节也受累。与灌注图像完全匹配，因此该患者不应接受任何形式的溶栓治疗。
左侧是另一例大脑中动脉梗死。在CT上清晰可见。DWI和灌注成像匹配，因此无需治疗。
左侧是另一例。显示DWI和ADC图。继续查看灌注图像。
现在我们可以看到存在严重的不匹配。由于低灌注，几乎整个左侧大脑半球都处于风险之中。该患者是治疗方案的理想候选者。
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