摘要
背景：缺血性卒中（IS）仍然是全球致残和致死的主要病因之一。心房颤动（AF）是主要的心源性栓塞危险因素，尤其在老年人中，卒中常发生在衰弱和多重共病的背景下。然而，针对老年人群中房颤相关缺血性卒中的具体临床和预后特征的数据仍然有限。目的：描述65岁及以上患者中与房颤相关的缺血性卒中的临床、放射学和功能特征，并比较伴有和不伴有心房心肌病患者的结局。方法：我们在CHU Ibn Rochd（摩洛哥卡萨布兰卡）神经内科于2024年1月至2025年6月期间开展了一项回顾性观察研究。纳入年龄≥65岁、确诊为房颤所致心源性栓塞性缺血性卒中的患者。根据共病情况（单纯房颤、房颤+高血压、房颤+高血压+结构性心脏病）以及是否合并心房心肌病（左心房扩大和/或纤维化）对患者进行分类。分析临床严重程度（NIHSS）、营养状况（MNA）、衰弱（临床衰弱量表）、功能独立性（Katz ADL）和残疾程度（改良Rankin量表，mRS）。统计分析采用卡方检验和方差分析。结果：共纳入250例患者（平均NIHSS：13.5）。卒中严重程度随年龄和共病数量的增加而显著升高。32%的患者存在心房心肌病，且与更高的NIHSS评分（15 vs 12）、更广泛的缺血性影像学病变以及更高的死亡率相关。3个月时，心房心肌病患者的功能结局更差（平均mRS 4.1 vs 3.2）。59%的病例存在持续依赖，68%的患者受到营养不良影响。结论：在老年患者中，与房颤相关的缺血性卒中强烈受衰弱和共病的影响。心房心肌病成为严重程度和不良预后的关键标志。识别该病可能有助于改善这一脆弱人群的风险分层和优化管理策略。
关键词：缺血性卒中，房颤，老年，衰弱，心房心肌病，预后
1. 引言
缺血性卒中仍然是全球死亡率和长期残疾的主要原因之一，对公共卫生构成重大挑战，尤其是在老龄化人群中[1]。尽管在急性卒中管理方面取得了显著进展，包括再灌注治疗和优化卒中单元护理，但仍有相当比例的幸存者经历持久残疾、自主性丧失和生活质量下降[1,2]。这些后果在老年患者中尤为突出，而老年人口正是卒中人群中增长最快的群体。
心房颤动（AF）是最常见的持续性心律失常，也是缺血性卒中的既定危险因素[2,3]。其患病率随年龄增长显著增加，在80岁以上人群中高达10%[3]。流行病学研究一致表明，与其他缺血性卒中亚型相比，房颤相关性卒中更严重，梗死体积更大，死亡率更高，功能结局更差[4,5]。因此，房颤是老年人群心源性栓塞性卒中的首要原因。
在老年人中，缺血性卒中很少作为孤立事件发生。相反，它通常出现在一个复杂的临床背景下，表现为多重疾病、多重用药、衰弱和生理储备减少[6,7]。衰弱已成为卒中后不良结局的强有力预测因子，独立于实际年龄，并与死亡率增加、住院时间延长和持续的依赖性相关[6,7]。此外，营养不良在老年卒中患者中非常普遍，且与神经功能恢复不佳、并发症增多和不良功能结局独立相关[8]。
除了心房颤动本身的存在，越来越多的关注转向了心房心肌病的概念，它涵盖了心房心肌的结构、构型和功能异常，包括心房扩大、纤维化和收缩力受损[9,10]。这些心房改变可能独立于房颤而促进血栓栓塞，提示房颤可能只是更广泛心房疾病过程的临床表现，而非中风风险的唯一驱动因素[10,11]。这一概念挑战了传统的风险分层模型，并在心房重构常见的老年患者中可能尤其相关。
然而，关于老年房颤相关缺血性卒中患者中心房心肌病的临床和预后影响的数据仍然有限，尤其是在中低收入国家的真实世界队列中。
2. 目的
本研究旨在描述65岁及以上患者中与房颤相关的缺血性卒中的临床、放射学和功能特征，并评估心房心肌病对卒中严重程度和功能结局的影响。
3. 方法
3.1. 研究设计与人群
我们在摩洛哥卡萨布兰卡CHU Ibn Rochd神经内科于2024年1月至2025年6月期间进行了一项回顾性、观察性、描述性和分析性研究。
患者满足以下条件的可入组：
- 年龄≥65岁；
- 经脑部影像（CT和/或MRI）证实的急性缺血性卒中；
- 与已记录的心房颤动相关的心源性栓塞病因。
排除脑出血、短暂性脑缺血发作或由其他主要原因（大动脉粥样硬化、小血管疾病、动脉夹层或血管炎）引起的缺血性卒中患者。
3.2. 临床与老年评估
入院时的卒中严重程度采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估。功能结局采用3个月时的改良Rankin量表（mRS）评估。
老年评估包括：
- 自主性：Katz日常生活活动能力量表（ADL）；
- 衰弱：临床衰弱量表（CFS）；
- 营养状况：微型营养评估（MNA）；
- 依赖程度：GIR评分。
根据共病情况对患者进行分类（单纯房颤、房颤+高血压、房颤+高血压+结构性心脏病）。
3.3. 心房心肌病的评估
心房心肌病的定义为经胸超声心动图检查发现左心房扩大和/或心房纤维化，符合当前共识定义[9]。
3.4. 统计分析
定量变量以均值±标准差表示，采用方差分析进行比较。定性变量以百分比表示，采用卡方检验进行比较。p值<0.05被认为具有统计学显著性。
4. 结果
共纳入250例患者。平均年龄74.6±6.8岁，58%为女性。入院时平均NIHSS评分为13.5，表明卒中程度为中至重度。
卒中严重程度随年龄增长显著增加，80岁及以上患者的NIHSS评分最高（图1）。32%的患者存在心房心肌病，且与更高的NIHSS评分、更大的缺血性病变和更高的院内死亡率相关。
图1. 按年龄分组的卒中严重程度。
3个月时，心房心肌病患者的功能结局明显更差，严重残疾或死亡的比例高于无心房心肌病患者（图2）。59%的患者存在持续依赖，68%的患者存在营养不良。
图2. 按心房心肌病分组的3个月功能结局。
衰弱和营养不良与不良功能结局密切相关。
5. 讨论
本研究突显了老年患者中房颤相关缺血性卒中的高负担和严重性。与既往报道一致，本队列中房颤相关卒中与高的初始严重程度和不良功能结局相关[4,，5,12]。卒中严重程度随年龄增长而逐渐增加，这突显了高龄患者的脆弱性以及共病和衰弱的累积效应[6,7]。
我们研究的一个主要发现是心房心肌病与不良神经功能和功能结局之间的强关联。心房心肌病患者经历更严重的卒中和更差的恢复，这支持了心房重构在血栓栓塞风险中扮演核心角色的假说，且该作用独立于房颤本身的存在[9-11]。这或许可以解释为什么一些房颤看似控制良好或为阵发性房颤的患者仍然会经历严重的缺血性卒中。
衰弱和营养不良的高患病率进一步强调了综合老年评估在卒中护理中的重要性。这些因素常被低估，但对恢复和长期结局有深远影响[6-8]。
6. 结论
老年患者中与房颤相关的缺血性卒中具有严重程度高、依赖性频繁和功能结局差的特点。心房心肌病似乎是卒中严重程度和预后的关键标志。对其的系统性评估，结合老年综合评估，可能有助于改善这一脆弱人群的风险分层并指导个体化管理策略。
利益冲突
作者声明本文的发表不存在利益冲突。
参考文献
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