摘要
目的： 评估颈动脉内膜中层厚度(CIMT)与经血管造影证实的冠状动脉疾病(CAD)程度之间的关联。
研究设计与环境： 在白沙瓦Khyber教学医院(KTH)进行的横断面研究。
方法： 研究纳入了65名接受诊断性冠状动脉造影的患者，研究时间为2025年4月1日至2025年9月30日。记录了包括心血管危险因素在内的基线临床和人口统计学特征。使用高分辨率B型超声测量CIMT。CAD程度被分类为无CAD、单支血管疾病、双支血管疾病或三支血管疾病，其严重程度使用Gensini评分进行测量。采用回归和相关模型分析CIMT与血管造影结果之间的关系。使用受试者工作特征(ROC)曲线分析评估CIMT预测阻塞性CAD的诊断准确性。
结果： 参与者的平均年龄为56.2±9.8岁，男性占64.6%。75.4%的患者存在阻塞性CAD。CIMT随着CAD程度的增加而逐渐增加，从无CAD患者的0.68±0.10 mm增加到三支血管疾病患者的1.02±0.13 mm(p<0.001)。CIMT与Gensini评分呈强正相关(p<0.001)。ROC分析显示良好的诊断准确性(AUC=0.82)。
结论： CIMT是一种可靠的、非侵入性标记物，与CAD的严重程度相关，可用于早期风险分层和临床决策。
引言
动脉粥样硬化性心血管疾病负担的很大一部分归因于冠状动脉疾病(CAD)，而CAD仍然是全球发病和死亡的主要原因。因此，亚临床动脉粥样硬化的早期检测对于风险评估、一级预防和及时干预至关重要。长期以来，人们一直认为通过颈总动脉B型超声测定的颈动脉内膜中层厚度(CIMT)是全身动脉粥样硬化和血管老化的非侵入性替代指标。作为一种简单、可重复的影像学指标，CIMT有望弥合传统风险评分与动脉病理直接评估之间的差距，因此其与经血管造影证实的CAD存在和程度的关联已成为深入研究的课题。
生理上，CIMT反映了动脉壁的适应性和病理性变化，包括中膜肥厚、内膜增厚和早期动脉粥样硬化斑块形成。这些变化通常反映了冠状动脉粥样硬化，因为它们共享高血压、血脂异常、糖尿病和吸烟等系统性危险因素。
CIMT和冠状动脉斑块在某些病理生物学特性上有所不同。CIMT测量壁厚度，但不能完全捕捉斑块负担、成分或易损性，而这些特征决定了临床事件。因此，争论已从CIMT是否与心血管风险相关，转变为CIMT如何能预测冠状动脉造影上CAD的存在、程度和解剖学严重程度。
流行病学队列研究和荟萃分析一再显示，CIMT增加与心血管事件发生率较高以及在某些人群中传统因素之外的增量风险相关。然而，这种关联的大小和临床效用因年龄、测量方案(平均与最大CIMT、测量哪个动脉段)以及是否存在颈动脉斑块而异，斑块负担通常比单纯的内膜中层增厚是更强的预测因子。
当研究人员直接将CIMT与血管造影结果进行比较时，结果参差不齐但具有启发性。许多针对接受冠状动脉造影个体的横断面研究表明，较高的CIMT值与阻塞性CAD和多支血管疾病相关联，这支持CIMT作为全身动脉粥样硬化负荷测量指标的观点。同时，其他研究显示相关性较弱或适度，特别是当考虑斑块特性或冠状动脉钙化时，这强调了增厚的内膜中层只是复杂系统过程的一个方面。
研究人员探索了将CIMT与生化标志物(如血脂参数、炎症指标或同型半胱氨酸)以及颈动脉斑块评估相结合，以提高预测血管造影CAD和急性冠状动脉综合征的能力。几项当代队列研究表明，包含颈动脉斑块存在或斑块负担的模型在识别显著冠状动脉狭窄方面优于仅使用CIMT的模型。此外，亚组分析表明预测能力存在年龄依赖性差异；CIMT在中年人群中可能比在非常年轻或老年人群中更有信息量，因为在后者中，竞争性结构和退行性变化会混淆解释。
这些实证观察具有临床意义。如果CIMT可靠地反映了血管造影CAD的程度，它可用于对症状患者进行分诊，对中等风险评分人群完善风险估计，或监测靶向动脉粥样硬化进展的疗法的反应。相反，如果关联较弱或不一致，过度依赖CIMT可能会对患者进行错误分类，并将资源从更有效的检查(如冠状动脉CT血管造影或临床指征下的侵入性血管造影)转移。因此，澄清CIMT-CAD关系的强度和决定因素，特别是在接受冠状动脉造影的人群中，至关重要。
冠状动脉疾病(CAD)仍然是全球死亡的主要原因之一，早期检测对于预防不良后果和有效管理疾病至关重要。作为亚临床动脉粥样硬化的非侵入性指标，颈动脉内膜中层厚度(CIMT)越来越受到关注，被认为是可能的冠状动脉粥样硬化负荷替代指标。由于颈动脉和冠状动脉的动脉粥样硬化病理生理原因相似，评估CIMT可能有助于识别那些可能无需侵入性程序即可被发现有显著CAD风险的人。本研究旨在评估颈动脉内膜中层厚度与经血管造影证实的冠状动脉疾病程度之间的关系。
方法
本分析性横断面研究在白沙瓦Khyber教学医院放射科进行，研究期间为2025年4月1日至2025年9月30日，为期六个月。研究目的是确定颈动脉内膜中层厚度(CIMT)与经血管造影证实的冠状动脉疾病(CAD)程度之间的关联。该研究获得了Khyber医学院机构研究和伦理委员会的伦理批准，批准号为281/DME/KMC，日期为2025年3月21日。
样本量使用OpenEpi软件计算，基于预期的阻塞性冠状动脉疾病患病率为20%，置信水平为95%，误差范围为8%。研究的样本量为96名患者，但由于时间和资源限制，在研究期间共纳入了65名患者。
采用连续抽样技术。纳入18岁及以上因疑似CAD而接受诊断性冠状动脉造影的患者。排除标准包括冠状动脉介入史(如冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗)、已知颈动脉疾病或既往颈动脉介入、超声声窗不良、妊娠、严重系统性疾病(如终末期肾病或肝病)以及无法配合操作。还排除了心肌病、慢性阻塞性肺病、影响冠状循环的肺部疾病(尤其是缺氧性疾病)和瓣膜性心脏病等动脉疾病。
使用结构化表格收集数据。在登记前，所有个体均提供了知情同意。记录了年龄、性别和心血管危险因素(如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史和家族史)，以及临床表现(如稳定型心绞痛或急性冠状动脉综合征)。此外，还记录了基线实验室检查，如空腹血脂谱和空腹血糖或HbA1c。为确保时间一致性，颈动脉超声检查在手术后两周或血管造影前进行(在可行的情况下)。一名在血管超声方面拥有五年以上经验的顾问放射科医生进行了所有超声检查，并且对血管造影结果不知情。
使用7.5-12MHz线性阵列换能器的高分辨率B型超声测量颈动脉内膜中层厚度。患者仰卧位，头部略微伸展并向对侧旋转。测量从双侧颈动脉球部近端1厘米处的颈总动脉远壁进行。每侧至少获取三次测量值，并计算平均CIMT。还记录了最大CIMT和局灶性颈动脉斑块的存在(定义为局灶性壁增厚≥1.5 mm或大于周围内膜中层厚度的50%)。所有超声检查均由一位经验丰富的放射科医生进行，该医生对血管造影结果不知情，以减少观察者偏倚。
冠状动脉造影采用标准Judkins技术进行。所有血管造影图像均由一名对CIMT结果不知情的介入心脏病学顾问医生进行审阅。这些程序由熟练的介入心脏病学顾问医生按照诊所的标准实践进行；但是，所有血管造影结果均由一名介入心脏病学顾问医生进行分析和确认，以确保评估的一致性。冠状动脉疾病严重程度通过两种方法量化：首先，根据显示50%或更大管腔狭窄的血管数量，分为单支、双支或三支血管疾病；其次，通过计算Gensini评分，该评分对狭窄病变的严重程度和解剖位置进行加权估计，从而反映冠状动脉粥样硬化的总体负担。根据冠状动脉狭窄的百分比(如25、50、75、90、99和100)，为每条冠状动脉的每个狭窄处分配分数。然后根据狭窄在冠状动脉中的位置对分数进行加权，并将所有分数相加得到总Gensini评分，该评分与冠状动脉疾病的一般严重程度成正比。
使用SPSS 26版进行数据分析。年龄、体重指数、CIMT和Gensini评分等连续变量根据其分布表示为均值±标准差或中位数(四分位数范围)。包括性别、糖尿病、高血压、吸烟和CAD存在的分类变量表示为频率和百分比。
使用Pearson相关系数评估CIMT与血管造影阻塞程度之间的关联。使用方差分析或Kruskal-Wallis检验评估CIMT在CAD类别之间的比较。在调整传统危险因素后，进行多变量线性回归分析以评估CIMT与Gensini评分的独立关联。还应用Logistic回归来评估CIMT作为阻塞性CAD(定义为管腔狭窄≥50%)的预测因子。通过受试者工作特征曲线分析进一步评估CIMT的诊断性能。P值=0.05被认为具有统计学显著性。
结果
共有65名患者纳入研究，平均年龄为56.2±9.8岁。其中，64.6%为男性，35.4%为女性，平均体重指数(BMI)为27.4±3.9 kg/m²。关于心血管危险因素，60.0%患有高血压，43.1%患有糖尿病。52.3%观察到血脂异常，29.2%目前吸烟。32.3%有冠状动脉疾病(CAD)阳性家族史，而67.7%报告无此病史。血管造影评估显示，75.4%的患者存在阻塞性CAD(≥50%狭窄)，而24.6%没有任何阻塞性疾病。就血管受累而言，24.6%的患者无血管造影可见的CAD，27.7%患有单支血管疾病，23.1%患有双支血管疾病，24.6%患有三支血管疾病。研究人群的中位Gensini评分为42(IQR: 28-68)。
无CAD患者的平均CIMT值为0.68±0.10 mm，单支血管疾病患者为0.82±0.12 mm，双支和三支血管疾病患者分别为0.91±0.11 mm和1.02±0.13 mm。事后分析证实，与无CAD患者相比，所有CAD类别的CIMT均显著较高，组间差异具有统计学意义(p<0.001)。衡量冠状动脉疾病血管造影严重程度的Gensini评分与颈动脉内膜中层厚度(CIMT)呈高度正相关。最大CIMT与Gensini评分之间的关联(r=0.66，p<0.001)高于平均CIMT与Gensini评分之间的关联。
在多变量线性回归分析中，CIMT被确定为与冠状动脉疾病严重程度显著相关的独立变量。Gensini评分每增加5.8分与CIMT每增加0.1 mm在统计学上相关联(p<0.001)。Gensini评分较高也与年龄增长显著相关(p=0.009)。与严重CAD独立相关的临床危险变量包括吸烟(p=0.021)、糖尿病(p=0.028)和高血压(p=0.019)。
使用ROC曲线分析评估颈动脉内膜中层厚度(CIMT)预测阻塞性冠状动脉疾病(CAD)的诊断效能。CIMT表现出较强的区分能力，可以区分有和无阻塞性CAD的患者，曲线下面积(AUC)为0.82。以0.85 mm为理想截断值，阳性预测值(PPV)为89.1%，阴性预测值(NPV)为57.7%，敏感性为78.6%，特异性为75.0%。在Logistic回归分析中，CIMT与阻塞性冠状动脉疾病(≥50%狭窄)的存在独立相关。CIMT每增加0.1 mm，阻塞性CAD的风险增加1.48倍(p<0.001)。此外，年龄与阻塞性CAD风险之间存在显著相关性，年龄每增加一岁，风险增加5%(p=0.046)。
讨论
在本研究中，CIMT显示出与冠状动脉粥样硬化血管造影负荷的强烈且独立的关联。平均CIMT与Gensini评分呈正相关(r=0.61)，而最大CIMT相关性更强(r=0.66)。在多变量分析中，CIMT每增加0.1 mm与Gensini评分增加5.8分相关联，CIMT预测阻塞性CAD的AUC为0.82(最佳截断值0.85 mm；敏感性78.6%，特异性75.0%)。这些结果表明，在接受冠状动脉造影的人群中，颈动脉壁厚度增加与冠状动脉疾病范围扩大密切相关。
我们的发现与许多当代研究一致，这些研究报道了颈动脉指数与冠状动脉粥样硬化负担之间的有意义关联。Verma和Katyal(2022)在南亚人群中的前瞻性单中心研究发现，血管造影证实CAD患者的平均CIMT较高，且CIMT独立预测CAD的存在，尽管他们的报告表明，在某些分析中，CIMT与血管造影严重程度指数(Gensini和SYNTAX)的关系较弱或不一致。相比之下，其他几项队列研究报告了CIMT与严重程度指标之间更强的分级关系：一项多中心患者系列报告显示，多支血管疾病患者的平均CIMT较高，并显示出中等的区分性能(AUC在0.70-0.80范围内)，用于检测显著的冠状动脉狭窄，这些发现与我们观察到的AUC为0.82以及从无到单支再到双支和三支血管疾病中平均CIMT的逐步增加非常相似。
研究之间效应大小和诊断准确性差异可能反映了方法学和人群异质性。测量方案(如平均CIMT与最大CIMT、测量部位、颈总动脉与球部/颈内动脉、超声医师经验)以及是否单独评估颈动脉斑块，都是重要的修饰因素。纳入斑块评估或斑块负担的研究通常报告说，斑块变量增加了预测价值，通常优于单独使用CIMT来检测严重或复杂的冠状动脉疾病。例如，最近几年的人群分析和临床队列强调，局灶性颈动脉斑块而非单纯的弥漫性内膜中层增厚，可能更好地反映晚期动脉粥样硬化负担，并改善与冠状动脉影像学的一致性。我们的方案记录了斑块存在，但主要分析集中在CIMT上。我们观察到的相对较高的AUC表明，在我们的样本中，CIMT捕捉了系统性动脉粥样硬化负担的很大一部分，但如其他研究者所报告的，将斑块指标加入模型可能会进一步增强区分能力。
我们观察到的关联强度(β=每0.1 mm CIMT对应5.8个Gensini点)在临床上是可解释的：动脉壁厚度的微小可测量变化对应于血管造影疾病负担的有意义差异。这与在其他中等规模血管造影队列中报告的模式相似，在这些队列中，CIMT的每单位增加与更高的冠状动脉评分或多支血管疾病的更大可能性相关联。然而，并非所有研究都发现相同的结果。Verma等人(2022)报告称，虽然CIMT预测了CAD的存在，但其与严重程度评分的相关性在他们的样本中较弱，这一观察提醒我们不要过度泛化，并强调了样本组成、年龄分布和危险因素患病率的作用。
我们的多变量模型还显示，传统危险因素(年龄、高血压、糖尿病和吸烟)与血管造影严重程度保持独立关联，这与大型当代队列一致。重要的是，即使在调整这些协变量后，CIMT仍然是一个独立预测因子，支持其超出常规临床风险标记物的附加价值。这支持了CIMT作为风险分层的非侵入性辅助工具在临床怀疑中度的患者中的潜在作用，其中CAD的先验概率不确定。几项最近的研究推荐了这种实用用法，将颈动脉成像与临床和生物化学标记物相结合，以改善下游检测的患者选择。
实际上，目前的结果增加了越来越多的证据，表明CIMT是一种有用、广泛可用、低成本的影像学生物标记物，与冠状动脉粥样硬化的程度相关。我们的数据表明，对于该转诊人群，阻塞性CAD的最佳CIMT截断值为0.85 mm，具有良好的敏感性和特异性，其性能与几项当代报告相似。然而，临床医生应将CIMT与临床危险因素一起解读，如果有条件，还应与颈动脉斑块评估或冠状动脉CT成像一起解读，而不是将其作为单一的"守门人"。未来的研究应侧重于更大规模、多中心的队列研究，采用标准化的CIMT和斑块协议，正式整合CIMT、斑块负担、生物标记物和临床评分的联合预测模型，以及评估CIMT指导的诊断策略是否改善以患者为中心的结果或减少不必要的侵入性检测。
本研究结果表明，颈动脉内膜中层厚度(CIMT)具有重要意义，它是一种简单、经济且非侵入性的指标，与冠状动脉粥样硬化的患病率有良好的相关性。在决定是否对心血管风险中等的患者进行侵入性冠状动脉造影时，CIMT评估可作为标准临床实践中风险分层的附加工具。观察到的截断值0.85 mm具有良好的敏感性和特异性，表明CIMT可以帮助识别更可能患有显著冠状动脉疾病(CAD)的患者，从而指导早期预防性干预或更有针对性的诊断测试。
此外，CIMT可能提供超出Framingham或ASCVD计算器等已建立的风险评分的额外价值，因为它在控制传统危险因素后仍然是CAD严重程度的独立预测因子。将CIMT纳入临床算法可以更早地识别高风险个体，而这些人可能仅通过传统评分系统被低估。此外，在资源有限的环境中，CIMT筛查可能特别相关，因为冠状动脉CT血管造影或侵入性血管造影等高级成像方式可能不易获得。
常规CIMT监测也可能提供评估预防措施(包括他汀类药物治疗、抗高血压药物和生活方式改变)有效性的替代标记。然而，CIMT不应被视为对已建立的诊断方式的替代；相反，它应与病史、危险因素评估以及在需要时对颈动脉斑块或冠状动脉的成像相结合。通过这种方式，CIMT可以增强早期检测，改善侵入性检测的患者选择，并最终有助于减少心血管发病率和死亡率的负担。
局限性： 在将我们的结果与文献进行比较时，需要考虑一些局限性。首先，与一些更大的队列相比，我们的样本量(n=65)较小；虽然我们的估计在统计学上是稳健的，但较小的样本更容易受到抽样变异的影响，并可能高估效应大小。其次，CIMT测量与血管造影之间的时间接近性得到了控制，但在每个受试者中并不完全相同；尽管我们将间隔限制在两周内，但间隔事件或药物治疗变化可能会改变斑块动力学。第三，测量异质性仍然是一个普遍的警告；不同研究者、超声系统和测量方案使直接的头对头比较变得复杂。最后，大多数先前的研究和我们的研究都是观察性和横断面的，限制了对疾病进展的因果推断；跟踪CIMT变化和进行性冠状动脉斑块发展的纵向研究将最具信息价值。
结论
本研究表明，颈动脉内膜中层厚度(CIMT)不仅是冠状动脉疾病(CAD)存在和严重程度的重要相关指标，而且是血管造影严重程度的独立预测因子。CIMT从单支、双支到三支血管疾病读数的稳定增加表明，它作为冠状动脉粥样硬化负担的非侵入性替代指标具有潜在价值。至关重要的是，CIMT是一个有用的临床工具，可用于CAD风险分层和早期诊断，这由AUC所示的诊断准确性证明。包括CIMT监测在内的常规心血管风险评估可能有助于早期识别高风险个体，减少侵入性操作的需求，并最终指导预防措施以减轻冠状动脉疾病的负担。
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