甲状腺眼病Thyroid Eye Disease - EyeWiki

甲状腺眼病

疾病实体

• ICD-10: E05.00

疾病

甲状腺眼病(TED)是一种自身免疫性疾病，由针对甲状腺受体的自身抗体激活眼眶成纤维细胞所致。TED是一种罕见疾病，在一项研究中，其年发病率约为每10万人中19例。该疾病以眼眶内眼外肌、脂肪组织和结缔组织的炎症和肿胀为特征。Graves病(GD)是一种累及甲状腺的自身免疫性疾病，通常表现为循环中的自身抗体与甲状腺激素受体(TSHR)结合并刺激其活性，导致甲状腺功能亢进和甲状腺肿大。甲状腺以外的器官也可能受到影响，导致GD的甲状腺外表现。TED在约50%的患者中可见，而Graves皮肤病变和指端粗大则相当罕见。TED以前被称为甲状腺相关性眼病(TAO)、Graves眼眶病(GO)及其他变体。

病因

TED最常与甲状腺功能亢进相关，约占病例的90%。然而，约10%的TED患者甲状腺功能正常( euthyroid)或低下(甲状腺功能减退，例如桥本甲状腺炎)。尽管严格控制甲状腺功能对TED患者至关重要，但眼部表现的病程和严重程度并不总是与甲状腺激素水平相关。因此，治疗甲状腺功能障碍不一定会影响Graves眼眶病的病程。

风险因素

TED包括遗传、环境和免疫风险因素。在环境因素中，吸烟是与疾病发展或恶化最一致相关的风险因素。风险随着每日吸烟数量的增加而增加，戒烟已被证明可降低风险。压力是另一种可能加剧TED的环境因素。接受放射性碘治疗的患者可能会出现TED恶化，尤其是吸烟者。

流行病学

TED在女性中的患病率高于男性。男性和女性的诊断年龄均呈现双峰模式。所有患者的中位年龄为43岁，年龄范围从8岁到88岁。女性患病率是男性的5倍，这与女性Graves病发病率较高有关。50岁以后诊断的患者总体预后较差。

病理生理学

尽管这些过程的作用机制尚未完全了解，但假定的机制是Graves病相关自身抗体激活眼眶成纤维细胞，导致T细胞趋化因子释放，引发一系列相互作用，最终导致成纤维细胞表达细胞外基质分子，生物材料增殖并分化为肌成纤维细胞或脂成纤维细胞，以及糖胺聚糖沉积。糖胺聚糖结合水分导致肿胀和充血，加上结缔组织重塑，最终导致眼外肌增大和眼眶脂肪扩张。

诊断

病史/症状

患者主诉有砂砾感、畏光、流泪、干眼、不适和眼球前突。在更严重的情况下，患者可能有眼窝(眼眶)疼痛、复视或视力模糊。

体征

在CT扫描轴向视图中观察到眼球突出。TED患者还表现出眼外肌增大(星号)。

TED患者的上眼睑退缩。使用反射距离1(MRD1)测量上眼睑退缩，使用反射距离2(MRD2)测量下眼睑退缩。

1. 眼睑退缩(Dalrymple征)是TED最常见的首发体征，在高达90%的患者中发现。
2. 向下注视时上眼睑滞后(Von Graefe征)和眼睑水肿。
3. TED是单侧和双侧轴性眼球突出(眼球突出症)最常见的原因。向后推压时阻力增加。Hertel突眼计用于测量眼球突出。
4. 球结膜可能充血(Goldzeiher征)。由于兔眼症引起的眼表暴露性角膜病变可导致视力下降和视力模糊，这是TAO中视力下降的主要原因，除压迫性视神经病变外。
5. 眼外肌在TAO中经常受累。最常受影响的肌肉是下直肌，其次是内直肌、上直肌、提上睑肌、外直肌和斜肌(记忆口诀："I'M SLOw")。眼外肌受累可导致眼球错位和复视。当眼睛内转时，还可能出现无法向上看的情况，称为"双上转肌麻痹"。
6. 压迫性视神经病变是一种眼科急症。在典型TED患者中发生率<5%，导致缓慢进行性暴发性视力丧失。这是由于过大的直肌和眼眶脂肪压迫，在眼眶尖端引起间隔室综合征。其特征是视力、色觉和对比敏感度下降，以及相对传入性瞳孔缺陷的发展。典型的视野通常显示中心、中心暗点、旁中心和神经纤维层束状缺损。视神经头检查可能正常，也可能显示视盘水肿或苍白。
7. 临床病程：TED通常有一个进行性炎症期，随后是一个稳定的炎症后阶段。
8. 疾病的模式遵循Rundle曲线，该曲线描述了眼眶疾病严重程度随时间变化的情况。

• 初始阶段：炎症期持续时间可能为6至18个月，包括眼球突出和眼睑退缩等眼眶和眶周体征
• 静止阶段：炎症期减少，改善最小
• 静止阶段：逐渐改善，眼球运动和眼肌退缩改善

9. TED中的上眼睑体征包括：

• Stellwag征：眨眼不完全且频繁
• Grove征：拉回退缩的上眼睑有阻力
• Boston征：向下注视时眼睑运动迟钝
• Gifford征：翻转上眼睑困难
• Gellineck征：上眼睑异常色素沉着

10. TED中的下眼睑体征包括：

• Enroth征：下眼睑水肿
• Griffith征：向上注视时眼睑滞后

11. 结膜体征包括：

• Goldzeiher征：结膜充血

12. 眼外肌运动体征包括：

• Mobius征：无法使眼睛会聚
• Ballet征：一个或多个眼外肌受限
• Suker征：外展时固定不良
• Jendrassik征：所有眼外肌麻痹

13. 瞳孔体征-

• Knies征：在昏暗光线下瞳孔扩张不均匀
• Cowen征：瞳孔对光收缩迟钝

14. 全身体征

• Vigouroux征：眼睑丰满
• Von Graefe征：向下注视时上眼睑下降延迟
• Jofforoy征：向上注视时前额无皱纹
• Kocher征：眼睛凝视和惊恐表情

诊断程序

可以通过特征性临床表现、疾病的限制性性质和相关的全身性甲状腺疾病进行临床诊断。尽管不是诊断性的，但甲状腺激素水平、甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)和抗甲状腺抗体可能提示诊断。

超声检查：A型和B型经眼超声图可用于观察眼眶结构并确定直肌增大。优点是成本低、无电离辐射且检查时间相对较短。

计算机断层扫描(CT)：这种无对比剂的影像可以区分正常结构和不同组织密度的异常结构。它显示肌腹增大而肌腱不受累。它有助于评估视神经和眼眶尖端肌肉之间的关系，这有助于规划手术干预(如果需要)。

磁共振成像(MRI)：可识别梭形直肌增大和眼眶脂肪扩张。MRI还可帮助评估肌肉和其他软组织中的水分含量，这可能与活动性炎症相关。

鉴别诊断

• 眼眶假瘤
• 颈动脉-海绵窦瘘
• 炎症性眼眶病，例如肉芽肿性多血管炎
• 眼眶肌炎(OM)
• 眼眶肿瘤
• IgG4疾病

分级

Werner于1969年报告了NO SPECS(N无体征或症状，O仅有体征，S软组织受累，P眼球突出，E眼外肌体征，C角膜受累，S视力丧失)分类系统，并于1977年发布了修改版。值得注意的是，该系统对疾病严重程度进行分级，而不是疾病活动度。

临床活动评分

治疗方式在1989年开始转变，当时创建了临床活动评分(CAS)以帮助区分疾病的活动期和稳定期。其区别特征是对急性炎症经典体征进行分级。CAS≥3/7表明疾病处于活动期。

TED最新的分级系统是VISA(视力、炎症、斜视和外观)分类和欧洲Graves眼眶病组(EUGOGO)分类。这些分级系统的实用性在于它们同时评估严重程度和活动度。

在VISA分类中，4个严重程度参数可以在名称中找到，最大评分20分用于评估疾病严重程度。每个4个参数有进一步的细分，以更好地评估疾病活动度；表格可在thyroideyedisease.org找到。

EUGOGO甲状腺眼病(TED)疾病严重程度分类

EUGOGO分类试图同时评估疾病活动度和疾病严重程度。活动度基于4个炎症指标：疼痛、发红、肿胀和功能受损，功能根据单眼运动减少和视力下降分级。该分类系统还开发了一个图像图谱，可用于准确分级被检查的患者。此外，EUGOGO分级系统在区分管理类别方面表现良好。

管理

保守治疗：戒烟和甲状腺功能正常有助于预防进一步恶化并减少活动性疾病持续时间。对于角膜暴露，可以尝试润滑剂、胶带固定和保护性眼罩，必要时可进行睑缘缝合术。对于复视，可考虑使用Fresnel棱镜或遮盖疗法。其他措施包括生活方式改变，包括限制钠摄入以减少水分潴留和组织水肿。睡觉时抬高床头以减少眼眶水肿也很有用。口服非甾体抗炎药(NSAIDs)可用于眶周疼痛。硒已显示出对轻度、非炎症性眼眶病患者的显著益处。

Teprotumumab：这种生物制剂输注疗法在临床研究中已证明可减轻TED的体征和症状。Teprotumumab结合IGF-1R并阻断其活化和信号传导。Tepezza(Teprotumumab-trbw)是FDA批准的首个也是唯一一个TED处方治疗药物。

系统性类固醇：为减少眼眶炎症，可给予口服泼尼松，剂量为1-1.5mg/kg，建议最大使用期为2个月。当单独口服泼尼松无法控制炎症时，可考虑脉冲式静脉注射地塞米松后口服泼尼松作为替代方案。

眼眶放射治疗：此方法可单独使用或与皮质类固醇联合使用。放射治疗通过减少炎症发挥类似机制。典型剂量为每只眼眶2000cGy，每天200cGy，持续10天。它通常改善垂直眼动。放射性视网膜病变可能是副作用。

眼眶减压术：这种手术通过部分切除骨壁来扩大现有眼眶空间。眼眶减压通常涉及眼眶底、内侧壁和外侧壁。在极少数情况下，眼眶顶也可能通过手术减压。

斜视手术：在显著斜视的情况下，可能需要斜视手术，应使用可调节缝线，因为这些肌肉对斜视手术的反应通常与正常肌肉不同。只有在完成眼眶减压且肌肉对齐稳定后才应考虑斜视手术。

眼睑退缩修复和睑缘缝合术：这些重建手术可用于解决眼睑退缩或暴露性角膜炎。

替代治疗：利妥昔单抗是一种靶向B细胞上CD-20的单克隆抗体。

额外资源

• 什么是Graves病？美国眼科协会。EyeSmart/眼健康。
• 患者信息手册。北美神经眼科协会(NANOS)。

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