摘要
急性冠状动脉综合征（ACS）需要通过紧急医疗系统（EMS）快速运送。在雪区，交通状况可能导致EMS运输时间延迟，增加ACS的死亡率。然而，关于降雪如何影响EMS和ACS患者死亡率的系统数据较少。本研究旨在调查降雪对EMS运输时间和ACS患者院内死亡的影响。我们检查了2013年4月至2023年4月间通过EMS送往参与札幌市ACS网络医院的2387名连续ACS患者。根据日本气象厅提供的札幌地区历史天气记录，将这些患者分为两组：到达雪天组（n=612，26%）和非雪天组（n=1775，74%）。中位年龄为68岁，1754名（74.6%）患者为男性。雪天组从EMS呼叫到医院的时间比非雪天组长（33分钟 [IQR 26-40] vs. 29分钟 [IQR 24-36]，P < 0.001）。降雪量与从EMS呼叫到医院的时间延迟相关。雪天组的院内死亡比例高于非雪天组（7.3% vs. 4.6%，P = 0.011）。多变量逻辑回归分析显示，降雪独立地与较高的院内死亡发生率相关（优势比1.57，95%置信区间1.00-2.47，P = 0.048）。总之，在日本的一个城市中，降雪对ACS患者的EMS和死亡率有显著影响。
引言
心血管疾病是全球发病率和死亡率的主要原因，尽管预防和管理措施有所改善，但仍导致重要的医疗费用。急性冠状动脉综合征（ACS）是冠状动脉疾病的临床表现，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UAP），是一种非常严重的疾病，需要通过紧急医疗系统（EMS）迅速运送并立即治疗，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
除了已知的动脉粥样硬化风险因素如高龄、吸烟、血脂异常和糖尿病外，多项研究表明气候变化可能影响ACS的发展。一项来自美国的研究报告称，冬季AMI病例增加了53%。欧洲国家的数据也显示，冬季冠心病的发病率和死亡率增加。值得注意的是，降雪可能会影响ACS的风险，因为有证据表明，铲雪等与雪相关的劳动会过度应激心血管系统，尤其是在易感个体中。先前的报告指出，降雪在触发心脏病死亡方面比气温更为重要。此外，在雪区，由于降雪造成的交通状况可能会延迟EMS运输时间并增加ACS的死亡率。然而，关于降雪如何影响EMS和ACS患者死亡率的系统数据较少。
因此，本研究旨在评估降雪对通过EMS运送的患者数量、从EMS呼叫到医院到达的时间、治疗策略以及日本一个雪区城市的ACS患者的院内死亡的影响。
方法
研究设计和人群
本研究使用了2013年4月至2023年4月期间从札幌市ACS网络数据库收集的数据。仅选择了ACS患者的数据并进行回顾性分析。ACS的诊断和治疗策略由各医院的心脏科医生根据日本循环学会的ACS治疗指南应用。ACS包括AMI和UAP。
札幌市ACS网络数据库是一个自2013年开始的多中心注册项目，前瞻性地收集通过EMS送往札幌市29家急性心脏护理机构的疑似心血管急诊患者的入院信息。札幌市ACS网络最初于2010年由札幌市消防局和札幌市医学会共同设立，旨在尽可能迅速地治疗通过EMS送来的急性心血管事件患者。该网络覆盖了札幌市内大部分通过EMS送来的ACS患者，服务人口约200万（在日本城市中排名第五）。在我们的网络系统中，当札幌市某区域出现胸痛患者时，EMS团队首先联系该区域的ACS网络医院。值班医院能够迅速接收患者。运送后，由心脏科医生而非普通医生提供初步响应，从而快速处理需要再血管化的患者。
在本研究中，确定了札幌市ACS网络数据库中的10,308名连续患者。其中7,921名非ACS患者被排除在外。最终，2,387名患者被纳入本研究。我们根据患者到达雪天或非雪天的情况将研究人群分为两组。札幌市冬季降雪量最多；2013年至2023年间一年的平均总降雪量为440厘米（标准差[SD]：86.6），2013年至2023年间12月、1月和2月的月平均降雪量均超过100厘米。
结果
基线人口统计学和临床特征
基线患者特征见表1。非雪天和雪天入院的患者数分别为1,775和612。两组之间的ACS就诊率相当（非雪天：1.40例/天 vs. 雪天：1.37例/天；P = 0.32）。中位年龄为68岁（IQR 59-78），74.6%为男性，34.9%、70.1%和69.2%分别患有糖尿病、高血压和血脂异常。两组在性别、体重指数（BMI）、既往病史、Killip分级、血压、心率或实验室检查结果方面无显著差异。雪天组从EMS呼叫到到达的时间和从EMS呼叫到医院的时间比非雪天组长（8分钟 [IQR 6-10] vs. 7分钟 [IQR 5-8]，P < 0.001，33分钟 [IQR 26-40] vs. 29分钟 [IQR 24-36]，P < 0.001）。雪天组从EMS呼叫到医院到达时间超过60分钟的比例高于非雪天组（2.6% vs. 0.8%，P < 0.001）。
手术特征
手术变量见表2。接受急诊CAG和PCI的ACS患者比例在两组之间相当。门球时间中位数为77分钟（IQR 60-106）。与非雪天组相比，雪天组的门球时间相似。两组在接受冠状动脉旁路移植术（CABG）和主动脉内球囊泵使用的比例方面无显著差异。雪天组体外膜氧合的比例高于非雪天组。
降雪量与从EMS呼叫到医院的时间的关系
降雪量与从EMS呼叫到医院的时间显著相关。降雪量为0厘米时，从EMS呼叫到医院的时间中位数为29分钟（IQR 24-36），而降雪量超过20厘米时，时间为34分钟（IQR 29-37）。
院内死亡
总体而言，125名患者（5.3%）发生了院内死亡。雪天组的院内死亡比例高于非雪天组（7.3% vs. 4.6%，P = 0.011）。多变量逻辑回归分析显示，降雪独立地与较高的院内死亡发生率相关。
讨论
本研究表明，降雪影响了通过EMS送来的日本城市ACS患者的临床特征、管理策略和结局。主要发现如下：1）在雪天，从EMS呼叫到医院的时间更长，院内死亡率更高，尽管两组之间的急诊PCI比例和门球时间没有显著差异；2）随着降雪量的增加，从EMS呼叫到医院到达的时间更长。
通常，季节与动脉粥样硬化斑块类型之间的关联表明，寒冷天气是斑块不稳定的危险因素。冬季，由于斑块破裂引起的ACS比夏季更可能发生。斑块破裂的主要机械触发因素被认为是高血压，这在STEMI中更为常见，导致较大的心肌梗死面积。据报道，气温下降会导致交感神经系统活动增加，从而导致血压和心率升高。其他因素，如铲雪，也会增加血压和心率。Sheldahl等人报道，铲雪过程中由于静态努力导致的后负荷增加、冠状动脉痉挛或儿茶酚胺循环可能导致心肌功能受损。冬季感染（包括流感）的高发也可能促进全身炎症，从而增强斑块的不稳定性。
多项研究评估了冬季ACS的发生率显著高于其他季节，特别是在大雪天。一项来自北美的研究发现，老年人在冬季的心血管和脑血管死亡率较高。欧洲国家的数据也显示，AMI死亡人数具有季节性，冬季最高，夏季最低。新西兰也有类似发现，冬季STEMI的发病率高于夏季。Auger等人专注于冬季降雪，报告称降雪量和持续时间与心肌梗死住院或死亡的可能性显著相关。另一项研究探讨了冬季温度或降雪对心血管事件的影响，并得出结论，降雪在增加心血管死亡率方面起着更重要的作用。这些发现背后的机制可能包括降雪带来的压力和焦虑，以及铲雪相关的体力劳动。然而，这些研究并未展示降雪如何影响EMS运输时间和ACS患者的临床结局。
在本研究中，我们发现雪天从EMS呼叫到医院的时间更长，院内死亡率更高。此外，随着降雪量的增加，从EMS呼叫到医院到达的时间也更长。这些发现表明，大雪可能会影响城市地区的道路交通，导致EMS运输时间延迟。在雪区，冬季大雪期间的交通拥堵是一个主要问题。Hong等人研究了天气条件和除雪作业对旅行速度的影响，以确定札幌市冬季交通拥堵的原因。他们发现，对于交通流量低的地点，清除新鲜积雪的操作更能提高旅行速度，而对于交通流量高的道路，拓宽道路更能提高道路容量。鉴于这些发现，EMS运输时间的延迟可能是由于一天内的降雪量和路边积雪宽度造成的。在本研究中，预计同样的因素导致了EMS运输时间的延迟，从而增加了院内死亡率。先前的一项研究报道，从首次医疗接触到初级PCI的时间是不良结局的强预测因子，每延迟10分钟与STEMI患者的死亡率增加有关。该研究得出结论，从首次医疗接触到初级PCI的时间与STEMI患者的死亡率呈近似线性关系。事实上，两组之间的门球时间和当天接受CAG和PCI的ACS患者比例没有显著差异。这表明札幌市ACS网络中的值班心脏科医生能够迅速为ACS患者进行急诊PCI。尽管如此，在城市地区，大雪可能导致运输时间显著延迟，未来有必要基于天气数据预测交通状况并改进系统。
本研究有一些局限性。首先，本研究受到其回顾性设计的限制，尽管问卷的月度收集率中位数为91%（IQR 87-94），但预期会出现数据缺失。不幸的是，我们的注册数据在2018年之前未在医疗问卷中分类STEMI和NSTEMI，因此2018年至2023年的STEMI总体样本量较小（n=732），这限制了进行子分析的统计功效。其次，ACS的诊断和治疗由各医院处理，导致显著偏倚。第三，我们仅分析了通过EMS运送的ACS患者，因此研究对象并不总是反映札幌市所有ACS患者。第四，本研究中接受急诊CABG的患者数量较少。在札幌市，心室颤动或心肺骤停患者通常被送往高级急救医院，而不是ACS网络医院，这可能导致复杂冠状动脉病变（如左主干病变和多支血管病变）的病例较少。
结论
降雪对日本城市ACS患者的EMS和管理产生了显著影响。我们的发现表明，雪天从EMS呼叫到医院的时间更长，院内死亡率更高。未来需要进一步研究如何根据降雪条件减少紧急运输时间。
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