肥胖被公认为是一个重大的全球健康挑战，世界卫生组织（WHO）已将其宣布为"全球流行病"。
为了帮助管理肥胖，人们对减肥药物（包括GLP-1类药物如Wegovy、Zepbound和Foundayo）的需求日益增长，这些药物均已获得美国食品药品监督管理局（FDA）的批准。
根据凯撒家庭基金会（KFF）的一项具有全国代表性的美国调查，约八分之一的成年人（12%）表示他们曾经服用过GLP-1药物。
在那些被医生告知超重或肥胖的成年人中，这一比例增加到约五分之一（22%）。
尽管肥胖药物在与生活方式改变结合使用时可以帮助人们实现临床上有意义的体重减轻，但新研究表明，这些益处可能不会转化为许多患者生活质量或心血管健康的显著改善。
发表在《英国医学杂志》（The BMJ）上的这项分析发现，虽然几种肥胖药物与显著的体重减少相关，但只有少数药物在治疗1年后显示出改善心脏相关结果的证据。
这些发现突显了根据个人情况量身定制肥胖治疗决策的重要性，考虑预期益处、潜在危害、治疗负担、成本、可用性和个人偏好。
大型综述比较了减肥药物的益处和危害
为了更好地了解减肥药物的比较效果，研究人员回顾了评估这些药物与生活方式干预、安慰剂或其他药物相比的随机对照试验的证据。
该综述包括262项试验，涉及99,791名参与者，中位年龄为49岁，中位身体质量指数（BMI）为35。约63%的参与者为女性。
这些研究考察了19种目前可用和正在研发的肥胖药物，随访期从12周到172周不等。
研究人员评估了多个结果，包括体重减轻、体脂和肌肉质量的变化、生活质量、胃肠道副作用、疲劳、胆囊相关问题以及心血管结局。
尽管试验质量各异，研究人员使用了已建立的GRADE系统来评估证据的可靠性。
替尔泊肽和卡格列塞玛与最大体重减轻相关
虽然已知肥胖药物可以帮助实现显著的体重减轻，但其益处差异很大。与仅进行生活方式改变相比，一年后体重减轻最显著的是：
- 替尔泊肽（tirzepatide）：体重减少14.9%
- 卡格列塞玛（CagriSema）：14.8%
- 口服司美格鲁肽（oral semaglutide）：10.9%
- Orforglipron：9.9%
- 注射型司美格鲁肽（injectable semaglutide）：9.8%
- 苯丁胺-托吡酯（phentermine-topiramate）：8.1%
几种较新的药物，包括retatrutide、ecnoglutide和mazdutide，似乎也能产生显著的体重减轻。然而，研究人员指出，这些治疗方法的证据仍然有限，被认为是低或非常低确定性。
研究还发现了一个一致的模式：更大的体重减轻通常与更高的副作用风险和治疗中断风险相关。
更多的体重减轻可能伴随着更大的治疗挑战
研究人员发现，产生更大体重减轻的肥胖药物也更可能导致不良影响，特别是恶心和消化问题等胃肠道症状。
瘦组织（包括肌肉组织）的损失是另一个令人担忧的问题。例如，替尔泊肽产生了最大的脂肪质量减少，脂肪减少了25.7%。然而，它也与最大的瘦组织减少相关，减少了8.3%。
研究人员指出，这表明体重减轻的益处与治疗相关的潜在危害之间存在权衡。
"不应仅以体重减轻来评判肥胖药物，"研究作者、四川大学华西医院内分泌与代谢科临床教授兼内分泌学家、MAGIC中国中心循证医学方法学家李树宇博士强调。
"决策应基于个体化的益处和危害，包括高风险人群的心血管预防、脂肪质量减少、瘦组织减少、疲劳和其他药物相关不适，"李博士说。
改善生活质量的证据有限
尽管一些肥胖药物在减重方面很有效，但大多数并未显示出对生活质量的明确改善。
研究人员发现，没有一种肥胖药物能有效降低肾衰竭风险或对患者报告的生活质量产生临床上有意义的改善。
在研究的药物中，只有注射型司美格鲁肽与几种主要心血管结局风险降低相关，包括全因死亡风险降低19%，心脏病发作风险降低28%，心力衰竭风险降低57%。
替尔泊肽也与心力衰竭风险降低相关，降低了51%。
"生活质量评估是一个总体衡量标准，包括日常生活的所有方面，"李博士向《医学新闻今日》解释道。
"没有改善的结论是基于平均效应。在心血管益处较高的成年人中，司美格鲁肽和替尔泊肽等药物提供了有希望的心血管益处，我相信那些有和没有心血管疾病的人总体生活质量是不同的，"他告诉我们。
"作为权衡，许多人在使用这些药物时会经历疲劳和胃肠道及其他不适。然而，在研究人群中，只有一小部分人面临较高的心血管风险，而低风险人群可能会使生活质量的平均效应趋于中性，"李博士补充道。
"这也意味着，那些仅从体重减轻中'获益'而没有显著事件率降低的人，不一定意味着生活质量的显著改善，"他指出。
"并非所有肥胖患者都需要药物。准备度的概念在实践中是相关的。需要注意的是，体重只是一个数字，是一个需要在更多与患者相关的事件中验证的替代结局。在决定是否使用肥胖药物时，与患者相关的结局比体重减少的数字更为重要。"——李树宇博士
加州富勒顿海岸医疗中心纪念医疗外科体重减轻中心的减肥外科医生、减肥医学专家和医学主任米尔·阿里博士（Mir Ali, MD）与《医学新闻今日》分享了类似的观点。
"虽然这些药物中的许多提供了极好的减重效果，但关键要点是长期体重控制仍然是一个复杂而困难的挑战，"阿里说。
"生活质量是高度主观且多因素的。虽然减重通常非常有益，但它可能不会同时改善患者的所有健康状况或生活各个方面。我向我的患者解释，这些药物是帮助促进饮食和生活习惯改变的工具。当患者能够实施有意义的长期生活方式改变时，才能获得最佳效果，"他指出。
研究作者还指出，许多纳入的研究随访期相对较短，难以确定肥胖药物对安全性、生活质量以及心脏和肾脏健康的长期影响。
他们还强调，一些新治疗方法的证据仍然有限，临床试验中的参与者可能不能完全代表在日常医疗环境中使用这些药物的更广泛人群。
专家呼吁个性化肥胖治疗决策
这些发现提供了对现有和正在研发的肥胖治疗方法的最新比较，可能有助于医疗保健专业人员和患者讨论不同选择的潜在优势和劣势。
研究人员总结道，肥胖治疗决策应该是个性化的，平衡可能的益处与潜在的危害、成本、获取途径和患者偏好。
"益处因人而异，取决于他们自己的个性化健康优先事项，"李博士强调。"肥胖导致的负担或并发症决定了肥胖的临床相关性，当然，这种负担还包括对未来健康的预期。"
"临床医生和患者可以通过讨论预期的体重减轻以及心血管益处、副作用、不确定性、治疗负担、成本和长期使用的证据来考虑共同决策。讨论应集中在对患者最重要的事情上，并支持共同决策，而不是将一种药物呈现为普遍'最佳'，"他补充道。
在一篇相关的社论中，研究人员表示，随着可用肥胖药物数量的不断增加，该综述为患者和临床医生之间的讨论提供了有价值的信息。
他们还补充说，未来关注个体患者特征和长期结局（包括生存率）的研究对于改善治疗决策将非常重要。
临床医生应如何平衡减重与生活质量、肌肉保留、副作用和长期健康？
"治疗目标应超越体重，包括一般健康状况，如身体功能、生活质量、肌肉力量、耐受性和预防肥胖相关并发症，"李博士告诉《医学新闻今日》。"如前所述，生活质量由肥胖带来的痛苦负担及其通过减重益处的改善来决定。"
"基线肌肉体积较低的人在使用药物期间应更加注意肌肉保留。心血管风险较高的人可能从心血管预防中获得更多益处，"他建议。
"减重只是整体健康的组成部分之一。最好的方法是充分告知患者这些药物的工作原理，包括潜在的风险和益处，"阿里进一步指出。
"设定现实目标以防止沮丧并确保患者了解这些药物通常需要长期使用也至关重要。此外，定期锻炼计划——即使是步行——也可以帮助保留肌肉并促进减重，"这位医生建议。
患者在决定肥胖药物是否适合他们时应考虑什么？
"患者应考虑自己的个性化健康目标、肥胖相关并发症的风险、减重以外的预期益处、可能的副作用、便利性、成本、获取途径以及愿意长期继续治疗，"李博士说。
"没有一种药物对每个人都最佳；正确的选择取决于每位患者的风险、优先事项和偏好，"他指出。
根据阿里博士的说法，"患者必须考虑他们在使用药物作为辅助的同时，是否有准备进行重大、长期的生活方式改变。"
"此外，在开始治疗前，保险覆盖范围、成本和长期使用的必要性等实际因素也是重要的考虑因素，"他总结道。
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