摘要
支架断裂（Stent Fracture, SF）是经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）后的罕见但重要的并发症，尤其是在使用反向控制顺行和逆行追踪技术治疗慢性完全闭塞时。本病例的独特之处在于，在此类手术后出现了罕见的IV型支架断裂，这一情况为预防和管理该并发症的科学文献增添了宝贵见解。
一名59岁男性患者，有高血压和缺血性心脏病史，因劳力性呼吸困难就诊。冠状动脉造影显示右冠状动脉慢性完全闭塞。他成功接受了PCI治疗，使用反向控制顺行和逆行追踪技术放置了五个重叠的药物洗脱支架（Drug-Eluting Stents, DES）。术后2个月的随访造影检测到右冠状动脉中段罕见的IV型支架断裂。进行了重复PCI以桥接断裂的支架段，恢复了血管通畅。患者出院时接受优化的药物治疗，被建议进行生活方式调整，并安排定期随访以监测其心血管健康。
本病例突显了复杂PCI手术中细致的程序规划和考虑血管动力学对预防支架断裂的关键重要性。通过术后严密监测实现早期发现，使并发症得以及时处理。主要启示在于，谨慎的支架部署策略和勤勉的随访对于改善介入心脏病学中的患者预后至关重要。
关键点
- 支架断裂虽不常见，但具有显著的临床风险，如支架内再狭窄和血栓形成。这在涉及长段、重叠药物洗脱支架的复杂经皮冠状动脉介入治疗中尤为显著，特别是在像右冠状动脉这样活动性强的血管中。
- 本文呈现了一例独特的IV型支架断裂病例，该病例是在右冠状动脉慢性完全闭塞的反向控制顺行和逆行追踪引导下经皮冠状动脉介入治疗后2个月偶然检测到的。文章还详细说明了使用额外药物洗脱支架和覆膜支架组合来恢复血管完整性，并结合全面的文献回顾讨论了风险因素、诊断方式和管理策略。
- 医护人员应优先考虑细致的支架选择和部署技术，采用常规的术后影像（例如Philips公司的StentBoost、血管内超声、光学相干断层扫描）进行早期断裂检测，并保持警惕的随访，特别是在慢性完全闭塞和重叠支架的情况下，以优化患者的预后。
引言
本病例独特之处在于记录了一例罕见的IV型支架断裂，该病例发生在使用反向控制顺行和逆行追踪（Controlled Antegrade and Retrograde Tracking, CART）技术治疗右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA）慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusion, CTO）的经皮冠状动脉介入治疗后。该断裂是在59岁无症状男性患者的常规血管造影随访中偶然发现的，强调了即使患者无症状也需进行术后严密监测的重要性。支架断裂发生在一系列五个重叠的药物洗脱支架中的Xience Skypoint™（Abbott, Abbott Park, Illinois, USA）支架处，这是一种复杂的支架策略，文献中鲜有报道。
此外，本病例的管理采用了创新方法：首先部署额外的药物洗脱支架以桥接断裂段，然后由于担心可能的动脉瘤形成或冠状动脉穿孔而放置覆膜支架。这种罕见的并发症、无症状表现和独特的干预策略增强了我们对支架断裂的理解，并强调了在介入心脏病学中进行细致程序规划、考虑血管动力学以及使用先进成像技术进行早期检测和有效管理的重要性。
患者信息
一名59岁的男性患者，吸烟且有高血压和缺血性心脏病史，曾接受左前降支动脉支架植入术。他因劳力性呼吸困难来到心内科诊所就诊，尽管心电图和静息超声心动图结果均正常。在获得知情同意后，患者接受了右冠状动脉的PCI治疗，期间在RCA的CTO部位放置了五个重叠的DES。利用反向CART方法，从远端到近端依次放置以下支架：Orsiro® Mission（BIOTRONIK, Berlin, Germany）2.25×26 mm，Onyx Frontier™（Medtronic, Dublin, Ireland）2.5×38 mm，Resolute Onyx™（Medtronic）3.0×30 mm，Xience Skypoint 3.0×28 mm，Synergy Megatron™（Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA）3.5×8 mm。这种混合支架的选择是基于可用性和尺寸匹配，最终使用StentBoost（Philips, Amsterdam, the Netherlands）确保最佳贴合。患者被安排择期入院，计划在两个月后进行随访冠状动脉造影。在获得知情同意后，患者通过右桡动脉使用诊断用5F Judkins左（JL）3.5导管进行了冠状动脉造影，结果显示左冠状系统无阻塞。在使用诊断用6F Judkins右（JR）4.0导管观察RCA时，发现在Xience Skypoint支架所在的中段存在IV型支架断裂。诊断由StentBoost确认，并通过血管内超声（Intravascular Ultrasound, IVUS）验证（图1）。
图1：初次支架植入后右冠状动脉中段IV型支架断裂的多模态成像。
A) 第一次手术后的最终结果（RCA支架植入后）。B) 左系统的冠状动脉造影显示无阻塞。C) RCA显示中段IV型支架断裂。D) 使用StentBoost（Philips, Amsterdam, the Netherlands）显示断裂的支架。E) IVUS显示最小支架面积为7.02 mm²。
IVUS: 血管内超声；RCA: 右冠状动脉。
时间线
支架断裂（SF）是PCI的一种少见并发症，可能导致诸如支架内再狭窄（ISR）、血栓形成和急性冠脉综合征等不良临床结局。引入冠状动脉支架彻底改变了冠状动脉疾病的治疗，通过提供一个支架防止血管在血管成形术后闭合。然而，这些支架的机械完整性对其长期疗效至关重要。
SF指的是支架支柱的部分或完全分离，这可能危及血管通畅并导致严重的临床后果。最近的一项荟萃分析报告称，支架类型、植入技术和患者特异性因素会影响冠状动脉支架断裂的发生率，文献中这一比率在4.8%-5.5%之间变化。
冠状动脉支架采用不同的平台生产，这些平台极大地影响其机械特性、生物相容性和长期疗效。平台包括三类支架：裸金属支架（Bare-Metal Stents, BMS）、药物洗脱支架（DES）和生物可吸收支架。每种支架平台都有其独特的优势、局限性和风险，包括潜在的支架断裂风险，这对支架的功效有显著影响。
BMS主要由不锈钢、钴铬合金或铂铬合金制成。设计上由一个简单的铁框架组成，没有任何进一步的药物涂层。使用快速机械支持以防止血管塌陷的优点包括降低成本和简单的设计。然而，它也有缺点，包括再狭窄的可能性增加，这是由组织再生引起的动脉重新狭窄，称为内膜增生。尽管如此，仍有可能出现SF。当代BMS的SF比DES少见；2022年的一项荟萃分析（包含36项研究，39,953名患者）报告了DES相关的断裂率为每位患者5.5%，每个病灶4.8%，每个支架4.9%，过去20年的发病率有所上升，尤其是在长支架或在移动较大的血管（如RCA）中。钴铬BMS表现出更大的灵活性和较低的断裂敏感性，这归因于改进的强度重量比和更薄的支柱。
DES通常由钴铬、铂铬或更新的合金（如钛氮氧化物）制成。此外，还结合了一种释放药物（如紫杉醇、西罗莫司、依维莫司或佐他莫司）的聚合物，以抑制组织再生并减少再狭窄。DES中药物释放的优势在于通过减少平滑肌细胞增殖显著降低了再狭窄的发生率，这提高了高风险患者的治疗效果，特别是那些有复杂病变的患者。然而，延迟的内皮化可能导致晚期支架血栓形成，需要延长双联抗血小板治疗以降低血栓形成的风险。
随着新一代支架的发展，SF的发生率及其治疗意义也在演变。
第一代DES西罗莫司洗脱支架（SES）
第一代支架（如Cypher支架[Cordis Corporation, Hialeah, Florida, USA]）的断裂率较高，范围在2%-9%之间，这是由于它们的封闭单元设计。这种架构使它们适应性较差，在血管流动区域更容易受到机械应力的影响。Cypher支架的支架断裂发生率与ISR和支架血栓形成有显著关联，导致不良临床结局。一项研究表明，所有报告的SF都与SES相关，并与二元再狭窄和目标病变血运重建（TLR）相关。如血管扭曲、重叠支架和在高度移动通道（特别是RCA）中的放置等因素显著增加了SF的可能性。
紫杉醇洗脱支架（如Taxus支架[Boston Scientific]）通过输送紫杉醇抑制血管再狭窄。作为第一代DES的Taxus支架显示出相对Cypher支架较低但仍显著的SF发生率，范围在0.5%-1.5%之间。Taxus支架由于其开放单元架构表现出更好的柔韧性，从而减少了断裂的发生率，但并未完全消除。
SF在临床实践中的重要性
第一代DES的断裂往往导致ISR。SF加剧了这一问题，特别是在涉及广泛病变或承受较大应力的动脉段的情况下。支架血栓形成指支架内血栓的形成，可能导致危及生命的心肌梗死。TLR常常需要进一步的手术，如球囊血管成形术或放置补充支架，这是由断裂引起的。
第二代DES（以钴铬依维莫司洗脱Xience平台为例）显示出明显低于第一代DES的断裂率。一项大型血管造影系列报告称，这些装置由于较薄的支柱和更灵活的设计，SF的发生率约为2.9%。研究表明，Xience支架的SF发生率略低于Cypher或Taxus支架。尽管EES中的断裂仍可能导致再狭窄并需要TLR，但最新支架显示出相对于其前辈更低的再狭窄发生率。
佐他莫司洗脱支架（ZES）（包括Medtronic的Endeavour[1-2%]和Resolute[0.8-4.0%]模型）在复杂和弯曲的血管中表现出优异的耐久性，这得益于其开放单元结构和ZES的适应性。报告显示，特别是在RCA内的长段或重叠支架中，会出现断裂。类似于EES，ZES中的断裂可能导致再狭窄，有时需要血运重建。一例记录显示，ZES断裂导致ISR，通过进一步血管成形术成功解决。
决定第二代DES中SF可能性的因素包括：1）地理位置，因为在高度移动的动脉（如RCA）中放置支架仍然是骨折的一个重要风险因素，类似于第一代支架；2）支架长度和重叠，使用较长的支架和重叠配置会增加支架上的机械应力，从而增加骨折的可能性；3）复杂病变，尤其是涉及弯曲或扭曲动脉的病变，无论支架代数如何，SF的风险都会增加。
最后，生物可吸收支架由生物可吸收材料（如聚乳酸或镁合金）制成。它们提供临时的结构性支持，随后降解，可能避免晚期并发症如支架血栓形成。支架在提供临时支持后完全溶解，允许动脉恢复其自然功能。这可能减少长期问题如延迟支架血栓形成或ISR的概率。然而，缺点包括由于材料性能不如金属支架而导致的早期骨折脆弱性增加。
第一代生物可吸收支架（如ABSORB [Abbott]）存在支架厚度问题。这导致SF和再狭窄的机会增加。ABSORB生物可吸收血管支架（BVS）[Abbott]因这些问题被市场撤回。早期生物可吸收支架，特别是第一代ABSORB支架，有相当高的骨折概率，报告的骨折率在1.3-8.4%之间。骨折主要出现在高应力或血管移动区域，这是由于坚固的支柱和劣质材料的结合。研究人员目前正在开发先进的生物可吸收支架，包括镁制支架。这些支架的目标是减少骨折的可能性。然而，它们仍处于实验阶段，尚未在医疗实践中广泛应用。
导致SF的病理生理机制是多因素的。心脏周期中的扭转、压缩和拉伸等机械应力可能会导致金属疲劳和最终的断裂。已经承受大量机械应力的动脉段中的支架特别容易受到影响。这就是为什么铂铬合金支架相较于早期代支架，旨在提高径向强度和灵活性，可能降低SF风险的原因。
我们可以根据严重程度、解剖位置和断裂模式对冠状动脉SF进行分类。I型是最简单的SF形式，仅涉及一个支柱，可能没有显著的临床后果。II型涉及多个支柱的断裂，但支架段之间没有分离。III型涉及多个支柱的断裂，支架段之间有分离，可能导致更严重的并发症如ISR或支架血栓形成。IV型，支架有横向断裂，导致完全分为两部分。这可能是一个具有显著临床影响的严重并发症。最后，V型，支架保持连续性但发生变形，可能改变支架内的流动动力学。这些断裂的发生率和临床影响各不相同，更复杂的断裂（III型和IV型）与较高的不良心脏事件率相关。
SF是生物力学应力和材料疲劳之间复杂相互作用的结果。无论是由于生理性的血管运动还是外部压迫，反复的机械应力都会导致金属疲劳和最终的断裂。支架材料和设计的类型也起着关键作用，某些合金和较薄的支柱设计更容易断裂。动脉的铰链点、长支架段、RCA位置和金属重叠都是SF的促成因素。
冠状动脉SF的临床后果范围从影像学检查中偶然发现的无症状病例到重大事件如ISR、血栓形成和急性心肌梗死。SF的存在增加了不良心脏事件的风险，突显了早期检测和管理的重要性。
冠状动脉SF的诊断主要依赖于成像方式，包括冠状动脉造影、IVUS和光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography, OCT）。每种方式在检测SF的灵敏度和特异性方面都有其优势和局限性。成像技术的最新进展提高了这些断裂的检测率。
冠状动脉SF的管理取决于骨折的严重程度、相关症状以及伴随的ISR或血栓形成的是否存在。选项范围从对无症状患者的临床观察到在有显著相关并发症的情况下进行经皮介入甚至冠状动脉旁路移植术。预防策略着重于尽量减少SF的风险因素，包括根据血管大小和解剖优化支架选择，避免过长的支架和重叠支架，并使用成像引导以确保最佳的支架部署。支架技术的进步，包括开发具有更高灵活性和抗断裂性的支架，也有助于减少SF的发生率。
持续的研究旨在进一步了解SF背后的机制，开发更具弹性的支架材料和设计，并改进早期检测的诊断技术。尽管其在预防SF中的作用尚未完全阐明，但生物可吸收血管支架的出现为减少永久性金属支架的长期风险提供了潜在途径。
治疗干预
先前部署在中段的支架显示出完全的SF。SF发生在距离重叠段几毫米的位置，重叠段本身长度为2毫米。测量得到的最小管腔面积为7.02 mm²。在将诊断导管更换为6F Judkins右（JR）4.0引导导管后，患者在IVUS引导下接受了右冠状动脉的PCI。最初部署了一个Onyx Frontier DES 3×18 mm，随后部署了一个覆膜支架（PK Papyrus® [BIOTRONIK] 3.0×15 mm），在16 atm压力下展开，获得了心肌梗死溶栓治疗（Thrombolysis in Myocardial Infarction, TIMI）血流3级的结果（图2）。作者首先部署了一个DES来修复破碎和断裂的节段。尽管即时结果仍然不令人满意，因为在采取保守措施后仍有对比剂外渗，作者认为立即解决这个问题会更安全。在部署覆膜支架后，不再有外渗现象。术后最小支架面积为9.72 mm²（图3）。
图2：血管内超声序列显示双腔支架断裂及其通过药物洗脱支架加覆膜支架治疗的解决方案。
A) 箭头显示SF和类似于双腔的移位。B) 部署DES后的SF部位。C) 部署覆膜支架后的SF部位，显示单腔。
DES: 药物洗脱支架；SF: 支架断裂。
图3：右冠状动脉连续血管造影。
A)、B)、C) 和 D) 显示支架部署后的连续右冠状动脉血管造影，TIMI血流3级。E) IVUS显示最小支架面积为9.72 mm²。
IVUS: 血管内超声；RCA: 右冠状动脉；TIMI: 心肌梗死溶栓治疗。
随访与结果
重复PCI并部署额外的DES和覆膜支架后，使用Sapphire II NC™球囊（OrbusNeich, Hong Kong, China; 尺寸3.5×15 mm）进行后扩张至18 atm。住院期间患者也受到密切监测。重要的随访诊断包括超声心动图，证实无心包积液，以及IVUS成像，显示术后最小支架面积为9.72 mm²，表明血管通畅的成功恢复。
通过定期咨询和药物审查评估患者对优化药物治疗的依从性。他遵守处方的双联抗血小板治疗（每日阿司匹林100 mg和替格瑞洛90 mg两次）、抗高血压药（每日培哚普利5 mg）、降脂药（每日阿托伐他汀40 mg和每两周依伏库单抗140 mg）和心率控制药（每日比索洛尔2.5 mg）。耐受性极佳，患者在随访期间报告未出现药物的任何不良反应。
随访期间未发生不良或意外事件。患者保持无症状，无胸痛或劳力性呼吸困难发作。2个月后进行的常规随访血管造影显示血管通畅维持良好，无再狭窄或新SF的证据。患者继续戒烟，并坚持旨在改善心血管健康的的生活方式改变。
讨论
报告显示，EES中SF的发生率在0.5%-2.9%的病变范围内，是主要不良心脏事件的重要风险因素，主要是由于TLR和支架血栓形成增加。诸如支架长度、血管运动和病变钙化等因素在某些解剖位置（如RCA）中更频繁地影响SF。在作者的病例中，SF最可能的原因是支架长度及其位于RCA铰链点的位置。
长期临床试验结果显示，EES置入后支架断裂增加了主要不良心脏事件和TLR的风险，特别是在植入后的第一年内。然而，DES植入后偶尔出现的支架周围对比剂染色似乎与负面结果无关，这一发现也在作者的病例中观察到。
在临床管理方面，SF主要通过血管造影随访和透视检测，特别是使用StentBoost、IVUS和OCT。这些先进的成像技术提供了关于支架完整性、断裂水平及其对血管通畅潜在影响的详细信息。这些信息在指导后续管理决策中起着至关重要的作用。在作者的病例中，血管造影外观提示SF的存在，随后通过StentBoost和IVUS确认。
当检测到冠状动脉SF时，临床背景和骨折程度决定了治疗选项。轻微无症状骨折可以通过保守管理，可能不需要立即干预。然而，更严重的骨折需要干预以解决潜在的病理并恢复足够的血流。在作者的病例中，他们在常规随访中观察到SF，尽管患者无症状且有完全的横向断裂伴移位。
可能的治疗方法包括支架复位、支架重叠、放置额外支架以改善支架部署，或使用药物洗脱球囊进行球囊血管成形术，输送抗增殖药物而不增加另一层金属，这可能降低再次断裂支架的风险。在本病例中，作者最初部署了第二个DES，与断裂和移位段的两个部分重叠。然后，由于担心动脉瘤形成或冠状动脉穿孔，特别是在SF部位仍有外渗染色的情况下，他们在断裂支架的部位放置了额外的覆膜支架。在复杂情况下，如果SF广泛或伴有其他并发症（如动脉瘤形成），可以考虑冠状动脉旁路移植术。这在经皮方法不可行或失败的情况下尤其相关。
通过仔细评估病变、选择适当的支架、实施最佳的支架放置技术，并可能利用IVUS等成像引导以确保支架的正确贴合和扩展，可以预防SF。此外，患者特定因素（如优化药物治疗，特别是抗血小板治疗）对于预防与SF相关的血栓并发症至关重要。
对于SF患者，持续随访至关重要。这包括临床评估；包括冠状动脉造影在内的影像学研究以监测支架和冠状动脉；以及严格遵守抗血小板疗法以防止血栓事件。
虽然我们关注CTO患者，因为他们的支架段较长，支架复杂性较高（使其更容易发生骨折），但警惕的随访成像也可以使许多高风险的PCI患者受益。一般来说，在复杂的CTO病例中，建议在3-6个月内进行随访血管造影或非侵入性成像。对于标准风险患者，可以根据临床表现个性化决定。在6-12个月内，使用IVUS、OCT或高级荧光透视技术等成像可以检测到临床表现之前的无声骨折。
作者建议患者做出健康的生活方式改变并管理冠状动脉疾病的风险因素，如戒烟和管理血压、胆固醇和糖尿病，这将改善他们整体的心血管健康并预防未来的冠状动脉事件。在此病例中，作者在患者出院前优化了他的药物治疗。
结论
SF是PCI的一种罕见但重要的并发症，可能导致不良临床结果，如ISR、支架血栓形成和急性冠脉综合征。本病例强调了通过常规随访使用先进成像方式（如血管内超声和OCT）进行早期SF检测的重要性，这对于确认支架完整性和指导管理决策至关重要。在这种情况下，在一名无症状患者的随访血管造影中识别出IV型骨折，并通过部署第二个DES和覆膜支架有效地管理，以恢复血管通畅并预防再狭窄和冠状动脉穿孔等并发症。该病例突出了SF的主要风险因素，包括支架长度、重叠支架和放置在高度移动或钙化的动脉段。它强化了个性化治疗规划、适当支架选择和优化药物治疗（包括双重抗血小板治疗）以最小化SF风险的重要性。尽管支架技术的进步降低了骨折发生率，但持续随访和生活方式改变（如戒烟和更好地管理心血管风险因素）对于改善患者预后仍然至关重要。
患者视角
患者在常规随访中得知支架断裂的消息时感到惊讶，特别是因为他一直无症状。然而，他对此问题在引发更严重并发症之前被早期检测到感到宽慰。他感谢医疗团队对并发症性质及所需步骤的清晰解释。
在成功的重复PCI后，患者对收到的迅速有效的治疗感到放心。他认识到遵守药物方案的重要性，并受到激励去进行推荐的生活方式改变，如戒烟和管理高血压。这次经历强化了他对定期医疗随访和积极管理心血管健康的承诺。
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