概述
冠状动脉疾病（CAD）的特征是冠状动脉内动脉粥样硬化斑块积聚，导致心肌血流减少和氧供需失衡。主要症状为胸骨后胸痛（心绞痛），可能伴随呼吸困难、出汗、恶心和/或放射至下颌或左臂的疼痛。稳定型CAD患者通常表现为可预测的劳力性胸痛，休息和/或使用硝酸甘油可缓解；进展为急性冠脉综合征可能引发心肌梗死（MI）。诊断流程包括风险分层评估：对于65岁以下中高概率患者采用冠状动脉CT血管造影（CCTA），对高龄或无法接受CCTA者进行心脏应激试验。管理措施包括综合心血管风险管理（戒烟、糖尿病和高血压管理、脂质优化）、抗血小板治疗、抗心绞痛治疗（如β受体阻滞剂），以及对药物难治性症状或高危解剖病变者进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉搭桥术（CABG）。急性胸痛处理见《急性冠脉综合征》，其他稳定型缺血性心脏病病因见《慢性冠状动脉疾病》。
定义
冠状动脉疾病
- 冠状动脉疾病（CAD）
- 由冠状动脉动脉粥样硬化引起的缺血性心脏病（IHD）类型
- 可减少心肌供血，引发心肌缺血[1]
- 稳定型CAD：非急性IHD，导致可逆性心肌缺血，常与"慢性冠状动脉疾病"（CCD）同义使用[2][3]
- 阻塞性CAD：通常定义为冠状动脉狭窄≥50%[1]
- 非阻塞性CAD：存在动脉粥样硬化改变但狭窄<50%[1]
胸痛与心绞痛 [1][4][5]
胸痛描述的分类标准
患者的症状描述可辅助判断病因和缺血可能性：
- 心脏性：典型心绞痛特征（如中心性压迫感）
- 可能心脏性：非典型特征（如刺痛、撕裂感）
- 非心脏性：可能性低（如胸膜炎性疼痛）
历史分类术语（现不推荐使用）：
- 典型心绞痛：具备以下全部特征：
- 胸骨后压迫感（持续数分钟）
- 劳力/情绪诱发
- 休息/硝酸甘油缓解
- 非典型心绞痛：符合其中两项
- 非心绞痛胸痛：符合0-1项
流行病学
- CAD是美国及全球首要致死原因[6]
- 50岁时终身患病风险：男性约50%，女性40%[7]
病理生理
斑块形成与狭窄机制[8][9]
- 稳定斑块→血管狭窄→冠脉阻力增加→心肌血流减少→氧供需失衡→心肌缺血
- 冠脉储备（CFR）：最大血流与静息血流的比值，健康个体运动时可提升4倍，CAD患者因血管僵硬度增加导致CFR降低。
狭窄对血流阻力的影响
根据泊肃叶方程（R=8Lη/πr⁴），半径减少50%将导致阻力增加16倍。
心肌氧供需失衡[11]
供应减少因素：动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓、狭窄、血管痉挛、心率加快、贫血
需求增加因素：运动、高血压、贫血
心率加快同时导致供应减少（舒张期缩短）和需求增加（心肌耗氧量上升）
心肌缺血分类
- 可逆性缺血：
- 心肌顿抑：急性缺血后短暂收缩功能障碍
- 冬眠心肌：慢性缺血致收缩功能持续受损（可逆）
- 不可逆缺血：心肌坏死（瘢痕形成）
冠状动脉窃血综合征
病理机制：长期CAD患者狭窄远端血管已最大程度扩张。使用血管扩张剂（如双嘧达莫）时，正常血管扩张反而窃取缺血区血流，导致术后缺血。此机制用于药物负荷试验。
临床特征
心绞痛及等价症状
典型心绞痛特征：
- 渐进性加重的胸骨后压迫感
- 放射至左臂/下颌
- 与体位/呼吸无关
- 劳力诱发
等价症状：
- 胃肠道不适
- 呼吸困难
- 眩晕、心悸
- 自主神经症状（出汗、恶心、晕厥）
-
75岁患者突发谵妄或跌倒
诊断流程
高危患者处理
- 心电图（ECG）检查：所有心绞痛患者必做
- 评估阻塞性CAD的验前概率（PTP）
- 65岁以下中高概率者首选CCTA
- 高龄或禁忌者选择心脏应激试验
诊断测试
- 钙化评分（CAC）：
- 低概率患者排除CAD
- 中高概率患者评估钙化程度
- 冠状动脉CT血管造影（CCTA）
- 心脏应激试验：
- 运动ECG：ST段压低≥0.1mV
- 负荷超声：室壁运动异常
- 冠状动脉造影：
- 明确冠脉狭窄程度（≥50%为左主干病变，≥70%为其他血管病变）
治疗方案
药物治疗
- 抗心绞痛治疗：
- 一线药物：β受体阻滞剂（如卡维地洛）、钙通道阻滞剂（如氨氯地平）、长效硝酸酯类
- 联合治疗：β阻滞剂+硝酸酯类/钙通道阻滞剂
- 雷诺嗪（Ranolazine）：用于难治性病例
- 抗血小板治疗：
- 阿司匹林（首选）
- 氯吡格雷（不耐受时替代）
- 降脂治疗：
- 高强度他汀
- 依折麦布等联合用药
血运重建适应症
- 严重症状影响活动
- 高危病变（多支病变/LVEF≤35%、左主干狭窄）
- 新发HFrEF或心衰
外科选择
- CABG：复杂病变（左主干/糖尿病合并多支病变）
- PCI：高外科风险患者替代方案
特殊合并症管理
- 高血压：目标<130/80mmHg，β阻滞剂/ACEI为一线
- 糖尿病：HbA1c<7%，优选GLP-1受体激动剂/SGLT2抑制剂
- 心衰：SGLT2抑制剂+β阻滞剂（卡维地洛、美托洛尔）
- 慢性肾病：ACEI/ARB类药物
预后
- 年死亡率：稳定型心绞痛患者最高5%
- 5年内25%患者进展为心肌梗死
- 左室射血分数<50%或左主干病变预后较差
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