共病障碍患者的疼痛治疗存在重大知识空白，亟需建立强有力的基础设施以开展具有代表性的临床试验。迈克尔·G·德格罗特疼痛研究与护理研究所（Michael G. DeGroote Institute for Pain Research & Care）的诺姆·巴克利（Norm Buckley）解释道。
对同时经历慢性疼痛和共病障碍患者的理性治疗，代表了我们知识体系中的巨大缺口。解决方案包括建立基础设施，以支持针对实际慢性疼痛患者群体的临床试验。
这是呼吁创建一个强大的基础设施，用于开展慢性疼痛护理的临床试验，以治疗具有复杂临床问题的患者。如果我们希望有效治疗前来就诊的真实患者，这一点至关重要。
疼痛的复杂性
作为临床医生，我们努力为患者提供基于坚实临床证据且结果可预测的治疗。掌握这些信息后，我们可以恰当地告知患者可能的病程，并警告他们可能出现的恢复偏差。然而，当前慢性疼痛文献及相关领域在多个治疗方面尚未达到这一水平。更不幸的是，临床试验的制约因素意味着，如果没有卫生机构而非营利实体的资金和基础设施支持，最有助于解决复杂患者问题的试验很可能无法进行。
我们首先认识到，疼痛是一种复杂现象，而慢性疼痛是生物过程、心理过程、个人经历以及患者所处社会环境之间的相互作用。慢性疼痛的最佳治疗将协同解决所有这些方面。
20世纪90年代，约翰霍普金斯医学院内科部和《美国医学会杂志》（JAMA）发表了一系列文章，为临床医生提供了逐步批判性评估科学文献的指南。这基于加拿大麦克马斯特医学院（McMaster Medical School）的大卫·萨克特（David Sackett）博士等人开创性的工作，即后来被称为“循证医学”的研究。该团队列出了一系列问题，在决定论文、指南或其他出版物中的信息是否与你相关之前，应自问这些问题。在检查方法论的严谨性以确保试验适当进行和解释后，一个关键问题浮现：“试验人群是否反映我的临床实践？”
现实世界与临床试验数据的差异
遗憾的是，在慢性疼痛护理、精神健康和药物成瘾治疗的交叉领域，很难找到与我们日常所见患者相似的试验人群。我们的患者常面临多重问题，而我们最关注的护理问题往往也是最可能导致患者被排除在新药、新设备或新干预试验之外的因素。药物试验通常明确排除除所研究疾病外患有其他疾病的患者；患有精神障碍或成瘾的患者几乎被排除在所有试验之外，除非试验针对其特定病症。即使在精神科试验或成瘾研究中，同时患有其他疾病的患者——例如，精神分裂症试验中同时患有抑郁症的患者——也很可能被排除在外。这种排他性做法在行为干预项目中也显而易见。例如，基于小组的焦虑治疗项目通常排除患有慢性疼痛或抑郁症的患者，从而限制了复杂临床状况患者的综合护理获取。
许多此类决策可在研究、假设检验或对特定药物或治疗效果清晰度需求的背景下理解。在新药试验中，测试药物的团队希望避免治疗期间可能出现的任何并发症。因此，进入试验的患者将避免除所研究疾病外的所有病症。为了清晰测试假设，构建一种能以最高效方式检验假设的试验设计很有帮助，仅需检查足够回答问题的最少患者数量。这意味着可能不可预测地影响患者健康或与更差结果相关的病症将被避免。在试验人群中纳入更多临床特征也可能需要将受试者分层为多个组别的试验结构。这将增加所需参与者数量，从而提高试验成本。凭借更简单的试验设计和专注的临床人群，试验结果可以就所考虑的具体问题进行清晰解释。
不幸的是，我们的大多数患者并非仅患单一疾病。慢性疼痛患者常同时患有抑郁症或焦虑症。约10%因慢性疼痛接受阿片类药物处方的患者将发展为阿片使用障碍。然而，我们知道，对于同时患有慢性疼痛的患者，阿片使用障碍的治疗方案效果大打折扣。慢性疼痛的最佳治疗部分包括身体激活和逆转常伴随慢性疼痛的社会隔离。但是，同时患有抑郁症的患者可能因抑郁而退出社交接触，从而更难参与激活项目或社交互动。
在制定2017年和2024年版《加拿大阿片类药物使用指南》（用于慢性疼痛治疗）过程中，咨询小组确定了24个问题，以指导临床医生使用阿片类药物治疗慢性疼痛患者。遗憾的是，研究团队仅找到足够的已发表临床试验来解决其中11个问题。在这11个问题中，仍存在显著的知识空白，以至于对5个问题，证据最多支持有条件推荐。有条件推荐表明证据并不明确支持或反对某项行动，而是存在风险和益处，必须结合患者及其临床医生的价值观和偏好来考虑。对于剩余13个问题，根本没有足够的已发表证据支持任何推荐，临床医生只能进行经验性护理试验，关注患者的个体反应，但无法预测可能的结果。
呼吁建立独立资助的研究网络
呼吁建立独立资助的研究网络和流程的部分论据是，很大比例的临床试验由制药公司指导，主要为新药的开发和批准。他们的重点是确定一种具有特定适应症并对该病症有益、且几乎没有不良事件的药物。如上所述，这意味着药物的试验人群将受到限制，并尽可能避免出现不良事件，无论是否与药物相关。避免与药物无关但可能混淆研究结果解释甚至以负面方式与药物关联的不良事件是有益的。针对复杂人群中复杂问题的试验将需要更大规模，且更难解释，因为受试者可能正在服用其他药物治疗其其他疾病。这些其他药物可能以不可预测的方式与研究药物相互作用。
研究旨在理解健康问题、识别和测试新治疗，或比较治疗。新药研究既受改善治疗的希望驱动，也受新治疗可能为制药研究者和制造商带来可观收入的可能性驱动。其他研究由致力于理解临床问题或测试新治疗的学者进行。就慢性疼痛而言，许多被认为最有效的治疗并未产生显著收入流。物理治疗师或心理学家提供的许多临床工作——其学科负责为慢性疼痛患者提供大量有效的跨学科护理——本质上以“贸易”型职业或工艺服务形式提供，一对一或至多小规模群体。以这种方式产生的收入流无法支持大型研究和发现项目，这与通过收入流投资支持研发的商业公司不同。在加拿大，许多对管理慢性疼痛有效的服务不一定在全民医疗保健体系下提供。例如，心理服务和物理治疗通常通过第三方保险提供商获得，这些服务取决于就业状况或获得足够个人财富。这些服务被视为成本而非潜在财富来源，没有组织良好的驱动力从更好地理解这些干预措施和更广泛地传播服务本身中获益。
因此，我们认为，当前迫切需要建立一个全国性临床试验站点网络，用于治疗具有复杂状况的患者。我们需要系统地收集他们的自然病史和对现有治疗的反应数据，并必须使用既定或新方法，对新干预措施、疗法组合以及新药物或药物组合进行试验。如果我们希望解决慢性疼痛及其他复杂问题（如成瘾和心理健康问题），这一点至关重要。
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