1. 引言
感染性心内膜炎（IE）是一种与高发病率和死亡率相关的疾病。尽管过去一个世纪在诊断、药物和外科治疗方面取得了进展，但死亡率在过去几十年中基本保持不变。目前，IE患者的院内死亡率为15%-20%，1年死亡率接近40%。此外，如果不进行治疗，IE通常是致命的；这种情况与其他心血管疾病（如心肌梗死）形成对比，后者已显示出持续和连续的改善。
约40%的IE患者表现出神经系统症状，包括缺血性卒中或短暂性脑缺血发作、脑出血、脑微出血、脑脓肿、霉菌性动脉瘤、脑膜炎或中毒性脑病。蛛网膜下腔出血（SAH）是IE的一种罕见并发症，通常与颅内真菌性动脉瘤破裂相关。相反，作为IE并发症的非动脉瘤性SAH较为罕见，仅在少数病例报告中有描述。在这些报告中，仅有一份基于非法院尸检的报告通过组织学证实了导致颅内出血（包括急性硬膜下血肿和非动脉瘤性SAH）的感染性动脉炎。
本文报告了一例50多岁男性在未住院情况下突然死亡的罕见法医案例。组织病理学检查显示未诊断的IE伴有全身性脓毒性栓塞和由脓毒性栓子引起的炎症导致的SAH。
2. 案例报告
一名58岁、病史不明的男性被发现死在酒店房间的地板上，呈仰卧位。未进行心肺复苏。在他被发现死亡前2天，曾表现出奇怪的行为，包括在商店里散落待售物品并拒绝医疗护理。由于他无法交流，其状况不确定。
在确认死亡后2天进行了死后计算机断层扫描（PMCT）和随后的尸检。PMCT显示大脑额叶、双侧顶叶和枕叶的脑沟中有凸面SAH（cSAH）（图1）。枕叶中还观察到一个小的脑实质内血肿。PMCT还显示牙根周围有牙周骨质流失（吸收），提示牙周炎（图2）。未观察到皮下出血、脑肿胀、颅骨骨折或气颅。
外部检查未见明显损伤。内部检查显示大脑重1194克，在双侧顶叶和枕叶有轻度至中度的cSAH（图3），这与PMCT的发现一致。未检测到脑动脉瘤或静脉血栓的证据。心脏重423克，二尖瓣上有11×9 mm²的赘生物（图4）。
二尖瓣的组织学检查显示赘生物内有革兰氏阳性细菌菌落及周围中性粒细胞浸润，这是IE的诊断特征（图5）。此外，在心肌、肾脏和脾脏中观察到伴有炎症灶的脓毒性栓子（图6）。蛛网膜下腔出血的组织学检查显示革兰氏阳性细菌菌落和多处血管中性粒细胞浸润严重（图7）。组织病理学标本未显示脑血管动脉瘤的证据。此外，在苏木精-伊红染色和刚果红染色中均未观察到淀粉样蛋白。
从每个组织（二尖瓣、室间隔、大脑和肾脏）中获取的甲醛固定、石蜡包埋标本中提取核酸，并进行了针对细菌、真菌和原生动物病原体的全面实时PCR检测。金黄色葡萄球菌特异性基因在所有标本中均被检测到。此外，在所有组织样本中都观察到革兰氏阳性球菌，并且免疫组织化学显示金黄色葡萄球菌呈阳性反应（图8）。
死后生化分析显示炎症标志物水平显著升高（C反应蛋白：23.5 mg/dL；降钙素原：14 ng/mL；前降钙素：2670 pg/mL）。
采用液相色谱-串联质谱法对心腔血液和尿液中的基本药物进行筛查，未发现致死物质。股静脉血液中的乙醇浓度<0.1 mg/mL。死亡原因归因于IE引起的脓毒症，SAH作为显著表现。
3. 讨论
本报告呈现了一例非动脉瘤性cSAH作为IE并发症的案例。虽然出血量本身可能不足以导致死亡，但脓毒症和广泛器官受累的存在表明，伴有cSAH的脓毒症是导致死亡的最终事件。此案例强调了在突然无法解释的死亡中考虑IE的法医和临床相关性，特别是当cSAH、牙周炎和炎症标志物水平升高共存时。
通常，心脏瓣膜疾病、二尖瓣脱垂、先天性心脏病、心内膜炎病史、人工瓣膜、心脏植入装置、风湿热病史、血液透析和血管导管插入是IE发展的风险因素。在此案例中，由于死者病史和生活条件不明，最初未怀疑IE。
非动脉瘤性cSAH约占所有SAH的6%，与动脉瘤相关SAH不同。虽然两者都是由于出血进入软脑膜和蛛网膜之间的蛛网膜下腔，但cSAH局限于脑沟，不延伸至外侧裂、半球裂、基底池或脑室。此外，非创伤性cSAH较为罕见。本案例中未见提示头部创伤或脑动脉瘤的发现。
非创伤性cSAH的常见原因包括脑淀粉样血管病（CAA）、可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）和后部可逆性脑病综合征（PRES）。在本案例中，脑血管的刚果红染色呈阴性，从而排除了CAA。相反，未进行磁共振成像（MRI），因此无法排除RCVS和PRES。此外，虽然不能完全排除脑实质内出血破裂进入蛛网膜下腔的可能性，但组织病理学发现表明cSAH最可能是由脓毒性栓子相关的炎症引起的血管破坏所致。
非动脉瘤性cSAH是IE的一种罕见并发症，其病因未知。脓毒性栓子引起的血管侵蚀、局部动脉炎、静脉/毛细血管壁破裂（尤其是软脑膜动脉）以及出血后漏血动脉瘤的自发闭塞是一些假设的机制。本案例提供了由脓毒性栓子引起的炎症直接导致cSAH的组织学证据。考虑到先前的报告主要从影像学或间接发现推断这一机制，此案例提供了宝贵的法医贡献。
Boukobza等报告称，在非动脉瘤性cSAH的IE中，链球菌和葡萄球菌是最常见的微生物。虽然本案例未进行血培养检查，但实时PCR和免疫组织化学证实了金黄色葡萄球菌的存在，表明金黄色葡萄球菌很可能是非动脉瘤性cSAH的致病剂。
Boukobza等报告了31例IE伴非动脉瘤性cSAH的病例，其中23例的心脏瓣膜上有大于10mm的赘生物。在这23例中，13例、3例和7例分别在二尖瓣、二尖瓣和主动脉瓣以及主动脉瓣上有赘生物。在本案例中，二尖瓣上观察到11mm的赘生物，这是相对典型的发现。
Boukobza等报告称，与IE相关的非动脉瘤性cSAH大多为局限于单一脑沟的单侧出血；22.6%的患者存在双侧cSAH。额叶（61.3%）是最常见的部位，其次是顶叶（16.1%）和颞叶（12.9%）。此外，Graff–Radford等报告称，约50%与IE相关的非创伤性cSAH为单侧。本案例中的cSAH为双侧，位于左右顶叶和枕叶，表明出血分布模式较为罕见。
Chukwudelunzu等报告称，作为IE并发症而发生SAH的患者通常表现出非特异性全身症状，这进一步增加了诊断难度；头痛是弥漫性和模糊的，与动脉瘤性SAH典型的突发性和剧烈性头痛相反。Boukobza等报告称，9.7%因IE并发症而发生cSAH的患者仅有孤立的意识混乱状态。Khan等的IE伴cSAH病例也显示精神状态改变，归因于脓毒症。虽然本案例中死亡前异常行为可能与SAH有关，但出血量相对较小。相反，有记录显示一名IE患者因栓子而出现意识混乱；此外，IE可能导致了本案例中的异常行为。
对于非动脉瘤性SAH和IE患者，强烈建议早期抗生素治疗和定期MRI随访。如果患者接受了适当的医院治疗，本案例可能不会致命。
从法医角度看，区分IE引起的cSAH和创伤性SAH至关重要。在此案例中，对出血区域的组织病理学检查和对脓毒症证据的调查特别有信息价值。PMCT可作为适当死后评估的有价值的筛查方式。据我们所知，这是首例描述与IE和牙周炎相关的cSAH的PMCT发现的案例报告，突显了其在法医诊断中的潜在效用。
4. 结论
本尸检案例强调了IE的一种罕见并发症，即由脓毒性栓塞引起的SAH。细菌入侵和血管破裂的组织学证据强化了在疑似感染相关死亡中进行彻底死后调查的重要性。此外，临床医生和病理学家应意识到这种结果，特别是在病因不明的SAH患者中。
5. 参与同意
本研究根据日本法医研究出版个人隐私保护指南，为死者及其家属提供了充分的隐私保护，伦理审查委员会免除了对家属知情同意的要求。
6. 作者贡献
所有作者均参与了论文的准备。
8. 伦理批准
本研究获得了东京大学伦理委员会（批准号：10609）的批准，并已按照世界医学协会（赫尔辛基宣言）关于涉及人类实验的伦理准则进行。
9. 资金支持
本研究得到了日本医学研究与发展机构（JP25fk0108732）和厚生劳动省（MHLW；JPMH25HA2012）的资助。
利益冲突
无。
致谢
感谢Kanako Noritake、Yui Takahagi、Kanju Saka和Shiori Kasahara在尸检和检查方面的协助，以及日本传染病研究所健康安全研究所的Yuko Sato在组织病理学方面的技术支持。
数据可用性
不适用。
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