PURPOSE-1试验的图2改变了世界。
在代表研究背景HIV发病率的灰色条和代表口服暴露前预防（PrEP）随机分组的红色条之间，是一片空白，只填着一个此前无法想象的数字：零。在2,134名接受新型长效注射抗逆转录病毒药物来那卡韦的顺性别青春期女孩和年轻女性中，一年内零感染。
2024年发表的PURPOSE-2研究显示，这种每年两次注射的药物对男性和性别多样化人群也具有几乎完美的保护效力。HIV流行的终结似乎触手可及。
但随后局面急转直下。
2025年，国内外HIV护理和研究的资金被突然且毫无道理地大幅削减。不久后，来那卡韦的价格公布：每人每年28,218美元。
我们这些从事HIV工作的人立刻担心，来那卡韦会成为又一个医学奇迹，而其流行病学影响将因缓慢的准入和渐进的降价而延迟多年。历史已经让我们深刻认识到这种模式。但历史也提供了另一条路径：订阅式定价。
回顾另外两种近期传染病突破——卡博特韦PrEP和丙型肝炎抗病毒药物——所面临的实施挑战，就能清楚看出来那卡韦采用订阅式定价的必要性。
卡博特韦是第一种长效注射PrEP药物。与来那卡韦一样，卡博特韦既受患者青睐，也比口服PrEP更有效。然而，由于该药每年21,000美元的价格，保险公司设置了覆盖障碍。此外，许多诊所和药房无法承担维持库存所需的资金。因此，获批四年后，这种每两个月注射一次的药物在美国PrEP使用中占比不足3%。
不到十年前，高昂的价格同样减缓了丙型肝炎抗病毒药物的普及。该治愈药物最初定价84,000美元。作为回应，几乎所有保险公司都通过事先授权和拒绝覆盖来配给药物分发（这个问题至今仍存在）。
然而，路易斯安那州、华盛顿州和澳大利亚选择了更具创新性的策略。他们实施了订阅式定价，即政府保险公司向制造商支付固定费用，以换取药物的无限量获取。
这种结构被恰如其分地称为“Netflix模式”。就像彻底改变世界观影方式的流媒体服务一样，保险公司与制造商协商订阅付款，以换取无限量获取治愈药物。由于定价与制造成本脱钩，制造商可以保持利润，而保险公司支付稳定、可预测的金额，每位患者的成本下降。分析表明，这一实验在扩大可及性和控制成本方面取得了成功，且没有使医疗系统或制药公司破产。在路易斯安那州，丙型肝炎治愈处方增加了五倍。在澳大利亚，丙型肝炎死亡人数与反事实估计相比几乎减半，并且该计划被证明长期具有成本效益。相比之下，华盛顿州的影响很小，可能因为该州在订阅定价计划实施前就已经有慷慨的丙型肝炎治愈覆盖政策。
订阅式定价相比其他两种常见方案具有若干优势。强制保险覆盖该药物并不能激励制药公司降低价格。政府价格谈判可能降低成本，但即使来那卡韦价格减半，每位患者的边际成本仍将达到数万美元，这足以维持保险公司的限制。此外，激进的定价控制可能抑制未来的PrEP创新。
最后，这两种策略都没有充分解决许多诊所和药房在储备注射PrEP方面的资金需求。
来那卡韦特别适合订阅式定价。其制造成本估计低至每年25美元。目前可及性严重受限，需求可以合理估计，而广泛可及带来的公共卫生回报巨大。订阅协议可以由私人保险公司的药房福利管理者、州医疗补助计划、联邦层面或通过跨支付方“豁免”进行谈判。
提高可行性的一个因素是，来那卡韦的制造商（吉利德）曾是丙肝药物订阅协议的主要参与者。在一个两极化的政治时代，订阅式定价因其将公共卫生目标与市场现实相结合而具有两党吸引力的历史。此外，特朗普政府强调优化来那卡韦的实施是终结HIV流行努力的核心。没有比消除药物边际成本更能加速来那卡韦实施的政策了。
正如澳大利亚在丙型肝炎方面所展示的，其他高收入国家，包括那些通过政府谈判药品价格的国家，也可以从订阅式定价中受益。虽然大多数低收入和中低收入国家已获得来那卡韦仿制药的即时准入，从而无需订阅式定价，但订阅式定价可以扩大来那卡韦在许多其他无法承担该药价格的中等偏上收入国家的可及性。
卡博特韦和丙型肝炎提醒我们，在现状下，来那卡韦可能永远无法实现PURPOSE-1著名图2向世界揭示的深远潜力。订阅式定价提供了一条不同的道路——通过快速、大规模地实施来那卡韦，帮助将终结HIV流行重新拉回触手可及的范围。
迈克尔·罗斯（Michael Rose）是约翰·霍普金斯大学医学院的内科和儿科医生，研究改善HIV治疗和预防的方法。
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