摘要
经导管主动脉瓣植入术（TAVI）已成为所有外科风险类别重度主动脉瓣狭窄的主要治疗策略。40-75%的TAVI候选者同时存在冠状动脉疾病（CAD），传统上要求进行术前侵入性冠状动脉造影（ICA）。然而，计算断层扫描冠状动脉造影（CTCA）已作为TAVI规划中瓣环尺寸测量和通路评估的必要组成部分，具有同时评估冠状动脉解剖结构的潜力。累积证据表明，CTCA具有优异的敏感性（90-97%）和高阴性预测值（94-99%），可排除显著性近端CAD，从而可能作为可靠的把关者，避免大量患者接受不必要的ICA。鉴于ACTIVATION和NOTION-3试验表明对稳定的TAVI候选者进行常规预防性冠状动脉血运重建的获益有限，这一方法尤为可取。本综述综合了关于CTCA诊断性能、CT引导策略的临床结果、技术考虑和局限性，以及当代TAVI时代冠状动脉评估演变范式的当前证据。我们提出一个实用算法，将CTCA整合为一线筛查工具，仅对疑似有显著近端疾病的患者保留ICA，从而在确保患者安全的同时优化资源利用。
1. 引言
经导管主动脉瓣植入术（TAVI）已彻底改变了重度主动脉瓣狭窄（AS）的管理方式，从仅为不可手术患者保留的治疗方法发展为所有外科风险类别的首选治疗策略[1-5]。最新的欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐TAVI作为70岁以上患者的首选疗法，除非经股动脉通路存在解剖学禁忌[6]。这种适应症的扩展以及人口老龄化导致全球TAVI手术数量呈指数级增长，目前手术量已超过美国等许多国家的外科主动脉瓣置换术（SAVR）[7]。
冠状动脉疾病（CAD）和退行性主动脉瓣狭窄频繁共存，它们共享常见的危险因素，包括高龄、高血压、糖尿病和血脂异常[8,9]。当代注册研究显示，TAVI候选者中CAD患病率在40%至75%之间，使其成为该人群中最常见的合并心血管疾病[10,11]。CAD的严重程度与TAVI后中长期不良结局相关，瓣膜部署过程中的术中血流动力学不稳定可能会导致有显著冠状动脉狭窄的患者发生心肌缺血[12-15]。这些考虑因素传统上要求在TAVI前进行全面的冠状动脉评估。
侵入性冠状动脉造影（ICA）一直是CAD评估的核心手段，包括TAVI前评估[16]。然而，这种方法存在多种手术风险，包括血管并发症、造影剂诱导的肾病以及罕见但严重的事件如卒中和冠状动脉夹层[17]。在典型的TAVI人群中，这些风险更高，因为该人群由高龄、虚弱且多合并症的患者组成，通常肾功能受损。此外，ICA增加了后勤负担，延长了住院时间，并增加了总体手术成本[18]。
心脏CT已成为TAVI规划中不可或缺的工具，提供了主动脉瓣环尺寸、根部解剖、瓣膜钙化模式、冠状动脉开口高度和外周血管通路的全面评估[19,20]。这种检查的自然延伸是包括计算断层扫描冠状动脉造影（CTCA），这提供了一种有吸引力的"一站式"方法，可能使选定的患者无需接受ICA[21]。本综述探讨了支持CTCA作为侵入性冠状动脉评估把关者的当前证据，包括诊断性能、临床结果、技术考虑因素和实用实施策略。
2. 方法
本叙述性综述基于2026年1月前通过PubMed、MEDLINE、Embase和Cochrane图书馆进行的综合文献检索。检索词包括"computed tomography coronary angiography"、"CTCA"、"CCTA"、"transcatheter aortic valve implantation"、"TAVI"、"TAVR"、"coronary artery disease"和"invasive coronary angiography"的组合。通过关键文章和近期荟萃分析的引用列表确定了额外的参考文献。优先考虑评估TAVI候选者中CTCA与ICA诊断准确性的研究、比较CTCA引导与ICA策略的临床结果的研究以及相关随机试验。这是一项叙述性综述，未按照PRISMA指南进行。
3. CT在TAVI前评估中的作用
心电图门控CT增强扫描代表了当代TAVI前评估的基石[22-25]。该检查提供了直接影响手术规划和器械选择的关键信息：用于假体尺寸选择的精确瓣环测量、主动脉根部几何形状和钙化分布评估、用于预测冠状动脉阻塞风险的冠状动脉开口高度评估、左心室流出道钙化的表征以及用于通路确定的全面髂股血管评估[19,20,26]。
将冠状动脉评估整合到标准TAVI-CT方案中只需要对采集参数进行最小修改。现代多探测器CT（MDCT）扫描仪，特别是具有64个或更多探测器的扫描仪，提供了足够的空间和时间分辨率进行冠状动脉评估[27]。为评估主动脉根部而进行的增强CT采集通常可获得足够的冠状动脉显影，尽管优化造影剂注射时间可以增强冠状动脉可视化。重要的是，冠状动脉评估可以在不增加额外造影剂或辐射暴露的情况下完成，除了标准TAVI前CT所需的剂量[28]。
CTCA作为把关者的概念依赖于其可靠排除显著CAD的能力，从而识别可以安全直接进行TAVI而无需ICA的患者。这种策略利用了CTCA的高敏感性和阴性预测值（NPV），特别是其准确识别无疾病的冠状动脉节段的能力。当CTCA显示无显著近端狭窄时，可能不需要进行额外的侵入性评估。相反，当CTCA识别出可疑病变或提供非诊断性图像时，则需要进行ICA进行最终评估。
4. CTCA在TAVI候选者中检测CAD的诊断性能
多项单中心研究评估了TAVI人群中CTCA对CAD检测的诊断准确性，一致显示出有利的性能特征（表1）。Pontone和同事在2011年对60名患者的研究报告了88%的敏感性和88%的特异性，阴性预测值为91%[29]。Andreini等人随后发表了一项包含325名患者的更大队列研究，显示出更好的诊断能力，敏感性为90%，特异性为91%，阴性预测值为95%[30]。Hamdan等人评估了115名患者，报告了96%的敏感性和96%的阴性预测值[31]，而Opolski及其同事在一项最大的单中心系列研究中（n = 475），实现了98%的敏感性和94%的阴性预测值[32]。Harris等人在他们的100名患者队列中同样展示了99%的敏感性和94%的阴性预测值[33]。这些研究一致表明：CTCA在检测显著CAD方面具有优异的敏感性，阴性预测值普遍超过90%，使其在排除疾病方面非常可靠。
van den Boogert及其同事进行了一项系统综述和荟萃分析，纳入了七项研究，累计样本量为1275名患者[18]。汇总的基于患者的分析显示，敏感性为95.3%（95% CI：93.3-96.9%），特异性为65.3%（95% CI：61.6-68.9%），阳性预测值（PPV）为70.8%（95% CI：68.6-72.9%），阴性预测值为94.0%（95% CI：91.6-95.8%）。关键的是，只有2.8%的患者在CTCA上出现假阴性结果。利用常规进行的术前CT扫描作为冠状动脉造影的把关者，可以将这一高风险且脆弱人群中的额外冠状动脉造影减少37%。
最全面的评估来自克利夫兰诊所，Kondoleon等人分析了2015年至2021年间接受TAVI前CTA和ICA的2217名患者[18]。该研究特别关注近端冠状动脉节段，因为这些解剖区域最适合血运重建，对临床决策最为相关。在≥50%狭窄阈值下，CTA显示出90%的敏感性、92%的特异性、74%的阳性预测值和97%的阴性预测值。使用更相关的临床≥70%狭窄阈值时，性能进一步提高：敏感性91%，特异性97%，阳性预测值83%，阴性预测值99%。对于旁路移植物通畅性评估，敏感性为86%，特异性为97%，阴性预测值为98%。克利夫兰诊所的研究人员计算出，作为有效的筛查工具，CTA可以使51.8%的患者在TAVI前免于侵入性检查。Cohen Kappa分析表明TAVI前CTA和ICA之间存在实质性到近乎完美的一致性，验证了非侵入性方法的临床效用。
值得注意的是，TAVI人群中CTCA持续中等的特异性（各研究中范围从37%到92%）需要进一步讨论。高假阳性率主要是由于冠状动脉钙化相关的伪影所致，这意味着一部分患者会因为不存在血流动力学显著疾病而被不必要地转诊进行ICA。然而，这一权衡必须在CTCA预期临床角色的背景下理解：其主要目的不是检测所有CAD，而是可靠地排除显著近端疾病，从而识别出可以安全直接进行TAVI而无需进一步侵入性检查的亚组。范式从"检测所有CAD"转变为"排除近端预后相关CAD"。接受一些假阳性结果的患者将接受确认性ICA是一种可接受的下游后果，因为更大比例的患者可以完全免于侵入性手术。
此外，区分文献中使用的两个狭窄阈值很重要，因为它们服务于不同的临床目的。≥50%阈值代表"显著"CAD的传统解剖定义，用作大多数诊断准确性研究的筛查阈值；其主要作用是识别需要进一步评估的病变。另一方面，≥70%阈值（或FFR ≤ 0.80）代表血运重建阈值，识别足够严重以考虑进行干预的病变。在CTCA把关者范式中，≥50%阈值作为筛查阈值应用：无近端狭窄≥50%的患者可以安全地进行TAVI，而达到或超过此阈值的患者则被转诊进行ICA，然后根据≥70%/FFR标准和个体化临床评估决定是否进行血运重建。
5. CTCA引导策略的临床结果
关键问题不仅限于诊断准确性，还涉及临床结果：当CTCA排除显著近端CAD时，直接进行TAVI是否安全？Chieffo等人在米兰圣拉斐尔医院进行的一项里程碑式研究中提供了这一问题的早期证据[36]。在491名TAVI患者中，375名（76.3%）仅接受了CTCA作为CAD筛查，而116名（23.7%）因可疑或非评估性CT发现需要额外的ICA[34]。在30天和1年时，两组在主要不良心血管和脑血管事件（MACCEs）方面无显著差异[34]。在对基线和程序混杂因素进行多变量调整后，仅CTCA与1年MACCE风险增加无关（HR 0.89；95% CI：0.49-1.60；p = 0.69）[34]。重要的是，围术期心肌梗死发生率仅为1.2%，这与主要TAVI试验中常规进行ICA的报告率相当[3,36]。此外，仅接受CTCA筛查的患者总住院时间更短（9天对10天；p = 0.04），表明可能具有资源利用效益（表2）。
最近的证据来自Phichaphop等人，他们在明尼阿波利斯心脏研究所评估了1165名接受TAVI的患者[38]。患者分为TAVI-CTA组（n = 464），其中CTCA作为把关者，和常规ICA组（n = 701）[38]。根据定义，ICA组的所有患者都接受了侵入性血管造影，而TAVI-CTA组中只有47%的患者根据CT发现进行ICA，这表明CTCA有效地充当了把关者，使53%的患者免于侵入性评估。在一年随访时，两种策略的临床结果相当。症状驱动的血运重建发生在0.8%对1.8%（p = 0.158）的患者中，急性冠脉综合征发生在1.6%对1.7%（p = 0.846），非计划ICA发生在2.7%对2.8%（p = 0.767）的TAVI-CTA组对ICA组患者中[38]。这些发现提供了强有力的当代证据，证明CT优先策略在维持等效临床安全性的同时减少了手术负担。
CTCA优先策略的安全性现在已在荟萃分析层面得到验证。Rahmati等人最近发表了第一项系统综述和荟萃分析，比较了使用CTCA与ICA进行TAVI前CAD评估的临床结果[37]。汇集来自五项队列研究的数据，共3073名患者（1573名CTCA引导，1500名ICA），研究人员发现TAVI前CTCA使54.3%的患者免于ICA。重要的是，在12个月随访时，两种策略在心脏死亡（OR 0.89；95% CI 0.45-1.73；p = 0.72）、心肌梗死（OR 0.83；95% CI 0.36-1.96；p = 0.67）、全因死亡率（OR 0.86；95% CI 0.60-1.24；p = 0.41）、主要不良心血管事件（OR 0.85；95% CI 0.50-1.45；p = 0.55）或非计划血运重建（OR 0.50；95% CI 0.22-1.15；p = 0.10）方面均无显著差异。值得注意的是，CTCA引导策略与显著降低的计划TAVI前PCI率相关（OR 0.17；95% CI 0.03-0.91；p = 0.03），反映了仅对高风险病变进行侵入性评估的选择性转诊。对于大多数结局，异质性可忽略不计（I² = 0%），留一法敏感性分析证实了效应估计的稳定性。
除了患者安全性外，CTCA把关者策略的经济和后勤影响也值得进一步考虑。避免ICA消除了对额外导管室时间的需求，减少了造影剂暴露（最小化该脆弱人群中肾毒性的风险），缩短了转诊至手术的时间间隔，并降低了总体手术成本[39]。在面临能力限制的医疗保健系统中，通过消除不必要的侵入性手术来简化TAVI前工作流程代表了显著优势。
6. 技术考虑和限制
CTCA在TAVI人群中的主要限制是冠状动脉钙化，这在患有退行性AS的老年患者中普遍存在[40,41]。钙化斑块会产生伪影，高估狭窄严重程度，导致假阳性结果和降低特异性[42]。这一现象解释了为什么尽管敏感性出色，但各研究中报道的特异性普遍适中（60-70%）。几位研究人员试图确定可能预测非诊断性CTCA检查的钙化负担阈值。Rossi等人建议冠状动脉钙化评分（CACS）≥400时诊断准确性下降[43]，而Annoni及其同事提出了这一阈值来决定是否尝试冠状动脉评估[44]。然而，Gohmann等人发现真阴性和假阳性结果在不同钙化评分范围之间存在广泛重叠，得出结论认为没有单一阈值能够可靠预测诊断效用[28]。实际含义是应将冠状动脉钙化视为限制因素而非CTCA评估的绝对禁忌症（表3）。
最佳CTCA图像质量需要低且规律的心率，通常通过β受体阻滞剂给药实现。然而，重度AS患者可能无法耐受负性肌力药物，由于担心血流动力学损害，通常会停用β受体阻滞剂[35]。同样，通常用于通过血管舒张增强冠状动脉显影的舌下硝酸甘油在重度AS中是禁忌或需要谨慎使用的。
心房颤动（AF），在约30-40%的TAVI候选者中存在，会产生显著的运动伪影，降低图像质量。虽然现代重建算法和具有单心跳采集的宽探测器扫描仪已在心律失常患者中改善了图像质量，但AF仍与降低的诊断准确性相关[45]。
时间分辨率是CTCA图像质量的关键决定因素。具有更快机架旋转时间（实现<300ms时间分辨率）的扫描仪显示出优越的诊断性能。单心跳CT系统与多心跳采集相比显著提高了特异性（82%对60%；p < 0.0001），强调了当代扫描技术的重要性[45]。专家共识文件现在推荐高时间分辨率扫描仪用于TAVI前冠状动脉评估[19]。
技术进步，包括迭代重建算法、深度学习图像重建和运动校正技术，继续改善图像质量。Seitz等人在100名TAVI候选者中评估了高螺距模式CTCA，证明30.3%的节段具有诊断性图像质量，敏感性为75%，阴性预测值为98.5%，既突出了当前技术在这一挑战性人群中的潜力，也揭示了其局限性[45]。
一个重要的实际考虑是，TAVI人群中的CTCA评估应关注近端冠状动脉节段：左主干、近端前降支、近端回旋支和近端右冠状动脉[18,46]。这种方法符合当前的血运重建指南，这些指南强调近端疾病是干预的主要预后获益决定因素[6,47]。中远端冠状动脉节段经常因较小的血管直径和运动伪影而无法诊断。幸运的是，这些部位的疾病临床意义较小。
既往接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者代表了TAVI人群中的一个特别重要的亚组，因为他们经常缺乏移植物解剖的完整记录和不确定的移植物通畅状态。矛盾的是，CTCA在这一亚组中表现出优异的诊断性能，这归因于旁路移植物的几个有利解剖特征：与原生冠状动脉相比更大的血管直径、导致较少运动伪影的相对不活动性，以及特别是动脉移植物中的稀疏钙化[48]。现代CT技术对检测移植物狭窄的敏感性和特异性值超过95%，提供了移植物数量、位置和通畅状态的非侵入性路线图。
两项最近的随机对照试验研究了既往CABG患者中CTCA引导的侵入性冠状动脉造影的价值。BYPASS-CTCA试验是一项在英国巴茨心脏中心进行的单中心、开放标签RCT，将688名需要ICA的既往CABG患者随机分配为接受CTCA前ICA或仅ICA[49]。CTCA引导的ICA使手术持续时间相对减少56%（17.4对39.5分钟；p < 0.001），显著降低了造影剂诱导的肾病发生率（3.2%对8.8%；p = 0.003），并提高了患者满意度评分。在3年随访时，CTCA优先组的患者显示出更低的主要不良心脏事件发生率（35.8%对43.5%；HR 0.73，95% CI 0.58-0.93；p = 0.010）和降低的下游成像资源利用[49-51]。
GREECE试验是一项在希腊九个中心进行的多中心RCT，将251名既往CABG患者（225名被纳入最终分析：110名CTCA引导，115名仅ICA）随机分配为评估CTCA引导策略与常规ICA策略[52]。虽然CTCA引导组的总造影剂体积更高（184.5对154 mL；p = 0.001），但侵入性手术过程中使用的造影剂显著减少（101.5对154 mL；p < 0.001）[53]。总透视时间因CTCA引导而减少（480对594秒；p = 0.027）[53]。研究人员得出结论，CTCA引导的ICA加速了侵入性手术并减少了透视暴露，代表了这一挑战性人群中的一种有价值的辅助策略[53]。
克利夫兰诊所登记处特别评估了TAVI候选者的移植物通畅性确定，证明阴性预测值为98%[18]。Hamdan等人在115名TAVI候选者的队列中特别分析了23名（20%）既往CABG的患者[31]。该亚组的每患者诊断率明显较高，敏感性为100%，特异性为75%，阳性预测值为95%，阴性预测值为100%。Andreini及其同事同样报告了325名患者队列中所有旁路移植物（包括七条左内乳动脉和九条大隐静脉移植物）的100%准确性[30]。这些发现表明，既往CABG不应被视为CTCA冠状动脉筛查的禁忌症；相反，CABG术后患者可能代表这一方法的理想人群，原因有三：移植物成像的技术优势、TAVI前全面移植物映射的额外临床价值，以及支持CTCA优先策略可提高手术效率的新兴RCT证据。
既往接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉支架的患者代表了另一个重要亚组。金属支架支柱会产生伪影，遮蔽支架内管腔，限制对支架内再狭窄的评估。支架可评估性高度依赖于支架直径（>3.0 mm通常可评估）、材料组成和扫描仪分辨率。在Phichaphop等人的研究中，既往冠状动脉支架的存在被确定为CTCA后需要后续ICA的显著预测因素[38]。目前的证据不足以推荐CTCA作为TAVI候选者支架内评估的可靠工具，近端节段既往PCI的患者通常应考虑进行ICA。
已提出几种策略来减轻冠状动脉钙化的影响。这些包括使用高分辨率CT采集模式、锐利重建核、迭代金属伪影减少算法和数字去除钙化的减影技术。双能量CT可能通过改善组织表征和减少伪影提供额外益处。在我们提出的算法中，尽管经过优化的图像重建，仍无法诊断的重度钙化节段被归类为"不可评估"，并触发转诊进行ICA，从而保持了把关者方法的安全第一理念。
尽管如此，CTCA不应被视为灵丹妙药。当前证据库的几个重要局限性需要明确承认。首先，绝大多数诊断准确性研究是单中心、回顾性分析，具有不同的患者选择标准、扫描技术和狭窄阈值，限制了汇总性能估计的普遍性。其次，比较CTCA引导与ICA引导策略的结局研究是观察性的，易受固有选择偏倚的影响：被转诊进行ICA的患者可能具有更高风险的冠状动脉解剖或非诊断性CT发现，造成不可比较的组别。第三，尚无前瞻性随机试验直接比较CT优先与ICA优先的TAVI前策略，以临床结局为主要终点。这些局限性凸显了需要设计良好的多中心RCT来提供确凿证据。
7. 血管重建问题：重新思考检测CAD的必要性
TAVI前进行CAD评估的理由传统上基于一个假设，即识别和治疗显著狭窄可改善结局。然而，最近的证据严重挑战了这一前提，表明对稳定的TAVI受试者进行常规预防性血运重建的获益有限[54-59]。更具体地说，ACTIVATION试验将235名具有显著CAD（≥70%主要心外膜血管狭窄）的患者随机分配到TAVI前进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与不进行PCI的TAVI[60]。主要终点（1年时全因死亡或再住院）在PCI组为41.5%，在无PCI组为44.0%[60]。未达到非劣效性要求（差异：-2.5%；单侧95%置信上限：8.5%；p = 0.067）。值得注意的是，两组死亡率相似（13.4%对12.1%），且PCI与更高率的任何出血相关（p = 0.021）[60]。ACTIVATION的重要局限性包括长期入组（2012-2017年）、排除左主干疾病患者和更严重心绞痛（CCS分级> 2）的患者，以及缺乏生理学评估。尽管如此，该试验首次提供了关于常规TAVI前血运重建获益的随机证据。
最近，NOTION-3试验在2017年至2022年间招募了455名TAVI候选者，其CAD定义为FFR ≤ 0.80或视觉狭窄≥90%。患者被随机分配为FFR引导的完全血运重建加TAVI或仅TAVI[61]。在中位随访2年时，主要复合终点（死亡、心肌梗死或紧急血运重建）在PCI组为26%，在保守组为36%（HR 0.71；95% CI：0.51-0.99；p = 0.04）。虽然主要终点有利于PCI，但这主要由紧急血运重建减少（2%对11%；HR 0.20；p < 0.001）和心肌梗死减少（8%对14%；HR 0.54；p = 0.037）驱动[61]。值得注意的是，两组全因死亡率无差异。此外，PCI组出血事件显著更高（28%对20%；HR 1.51；p = 0.035）[61]。NOTION-3的研究人员得出结论，虽然PCI对具有生理学显著CAD的选定患者提供获益，但决策应根据年龄、合并症、出血风险和病变复杂性进行个体化，并在心脏团队讨论后做出[61]。
ACTIVATION和NOTION-3的结果对TAVI前冠状动脉评估策略具有深远影响。这些试验表明，对稳定的CAD进行常规血运重建提供的临床获益有限，但增加了出血风险，特别是在没有生理学指导的情况下进行经验性PCI时[62]。这一范式转变强烈支持CTCA把关者方法。CTCA在排除显著近端疾病方面表现出色，这主要是安全手术规划所需的信息。中等特异性和倾向于高估狭窄严重程度的问题在临床问题从"该患者是否需要血运重建？"转变为"该患者能否在不进行侵入性评估的情况下安全进行TAVI？"时变得不那么重要[63]。
必须认识到，CTCA在TAVI前环境中的作用是作为排除显著近端疾病的解剖学筛查工具，而非用于指导病变水平的血运重建决策。CTCA不能可靠地确定中间狭窄的血流动力学显著性，当考虑血运重建时，仍需要功能评估（侵入性FFR或新兴的CT-FFR）。
8. 当前指南和专家共识
2025年ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南代表了术前冠状动脉评估的范式转变，正式认可了"CT优先方法"用于瓣膜介入前的CAD评估[6]。对于中低度（≤50%）阻塞性CAD可能性的患者，现在推荐在瓣膜介入前进行CTCA（I类，证据级别B），这是与先前指南要求40岁以上所有患者进行侵入性冠状动脉造影的重大进展。特别是对于TAVI候选者，指南指出，如果手术规划CT血管造影质量足够排除相关CAD，应考虑省略侵入性冠状动脉造影（IIa类，证据级别B）。指南承认，虽然CTCA检测阻塞性CAD的敏感性高（95-97%），但特异性仍然适中（68-73%），这归因于重度AS患者中冠状动脉钙化和房颤的高患病率，这些因素限制了图像分辨率和可解释性。侵入性冠状动脉造影仍推荐用于高或非常高（>50%）阻塞性CAD可能性的患者，以及用于评估重度二尖瓣反流患者的严重程度。
2025年指南还结合了NOTION-3试验关于同时CAD管理的证据，表明在≥90%狭窄（或FFR ≤ 0.80）的TAVI患者中，常规PCI与2年随访时包括全因死亡、心肌梗死和紧急血运重建的复合终点降低相关[6]。值得注意的是，TAVI优先于SAVR的年龄阈值已从75岁降低至70岁，反映了在低风险人群中中期安全性和有效性的随机证据积累，并进一步扩大了将需要TAVI前CT血管造影作为标准路径的患者队列[6]。这些更新的建议，加上支持CTCA作为有效把关者的证据，使非侵入性成像成为主要学会指南中TAVI工作流程算法的核心[6]。
9. 实用算法：实施CT优先策略
基于累积的证据，我们提出以下TAVI候选者冠状动脉评估算法（中心插图）（图1）：
第1步：所有患者接受标准TAVI-CT进行瓣环尺寸测量、根部评估和血管通路评估。同时进行冠状动脉评估，重点关注左主干、近端前降支、近端回旋支和近端右冠状动脉。
第2步：如果CTCA显示近端节段无显著狭窄（≥50%）且图像质量良好，患者直接进行TAVI，无需ICA。
第3步：如果CTCA识别出任何近端节段的可疑狭窄（≥50%），或近端节段因钙化或伪影而无法诊断，则进行ICA进行最终评估。
第4步：由心脏团队根据症状状态、受累心肌、病变复杂性和手术因素进行个体化决策，决定是否进行血运重建。
中心插图：
CTCA在TAVI候选者冠状动脉评估中作为把关者的建议算法：所有患者接受带有冠状动脉评估的标准TAVI-CT。无显著近端狭窄的CTCA患者直接进行TAVI。具有可疑发现或非诊断性节段的患者进行ICA进行最终评估。心脏团队根据临床背景、症状和解剖发现做出个体化的血运重建决策。
10. 未来方向
尽管CTCA的诊断作用有了很大改进，但仍需进一步研究。EASE-IT CT注册研究是一项重要的正在进行的努力，旨在验证CTCA把关者策略在常规临床实践中的应用[64]。这个多中心欧洲注册研究正在招募计划接受SAPIEN家族器械TAVI的≥75岁重度AS患者。研究将包括两个前瞻性队列：CTA-only队列，其中通过CT排除显著左主干/近端前降支狭窄；以及CTA+ICA对照队列[64]。该注册研究将提供基于CTCA结果推迟ICA的安全性和有效性的真实世界数据[64]。此外，CT衍生的血流储备分数（CT-FFR）有望非侵入性地提供解剖和功能冠状动脉评估[65-67]。然而，关于重度AS患者中CT-FFR的数据仍然极为有限。AS相关的血流动力学紊乱，如左心室舒张末期压力增加和冠状动脉血流模式改变，可能影响CT-FFR计算的准确性。在验证研究完成之前，不能在该人群中常规推荐CT-FFR[68-72]。此外，人工智能和机器学习应用正在开发中，用于增强CTCA解释，包括自动狭窄量化、钙化评分和斑块表征[73-75]。深度学习算法可能有助于克服与图像质量和钙化伪影相关的一些限制[76-79]。最近的研究表明，深度学习图像重建和运动校正算法可提高诊断准确性，表明未来发展的有希望方向。虽然观察性数据有力地支持CTCA把关者方法的安全性，但比较CT优先与ICA优先策略的随机对照试验将提供确凿证据。正在进行的COMPLETE-TAVR试验（clinicaltrials.gov：NCT04634240），一项4000名患者的比较完全血运重建与TAVI后药物治疗的研究，将为同时CAD的管理提供额外见解。
11. 结论
总之，CTCA可能代表TAVI候选者冠状动脉评估的一种安全、有效和高效的方法。作为把关者，CTCA有可能减少不必要的侵入性手术，最大限度地减少患者负担，并在维持临床安全的同时优化医疗资源利用。然而，应该承认当前证据主要来自回顾性、单中心研究，需要前瞻性随机试验来明确确立CT优先方法相比常规ICA的优越性或非劣效性。在获得此类数据之前，CTCA引导策略的采用应个体化，由心脏团队讨论指导，并在具有适当CT专业知识和扫描仪技术的中心实施。
【全文结束】