全球健康是一个跨学科领域，专注于改善全球人口的健康公平性和健康结果，通过国际合作行动应对跨国健康挑战。与传统医学或公共卫生不同，全球健康优先考虑跨境合作、加强卫生系统和减少全球健康差异。
在本评论中，我们认为道德明晰必须重新确立为全球健康实践的核心支柱。将道德融入决策是解决不平等和确保包容性的基础。通过将卓越运营与道德明晰相结合——这里定义为道德推理、人权和包容性的深思熟虑和一致应用——全球健康可以超越仅仅解决差距；它可以建立植根于公平、同情和共同人性的系统。建议的金字塔（图1）阐明了道德指导全球健康实践的层次框架。
伊曼努尔·康德作为最具影响力的哲学家之一，为定义道德奠定了基础。康德认为道德根植于责任概念，由理性指导，并受绝对命令这一普遍原则约束，要求个人以可成为普遍法则的方式行动。根据康德的观点，道德超越主观偏好和情感，而是依靠理性来确定行为的道德正确性。
本评论的主题是重新确立道德在全球健康中的核心地位，该领域往往被技术官僚方法、社交媒体和不信任所主导。
全球健康的道德决定因素
道德健康决定因素在个人和公共健康背景下被广泛讨论，但在全球健康和人道主义领域却较少受到关注。贝里克强调了道德在塑造健康结果中的关键作用，并强调需要更强大的道德框架来解决系统性不平等。贝里克认为，公平、正义和同情等道德决定因素是实现健康公平的基础，但在健康政策环境中往往被忽视，因为操作和技术优先事项通常主导决策。
全球健康中的道德指的是应用正义、公平和同情等道德原则和价值观，以指导影响全球不同人群的健康倡议中的决策和行动。它涉及解决差异、确保公平获得医疗保健，并在应对文化、社会和经济复杂性的同时维护个人的尊严和权利。
尽管经常互换使用，道德决定因素与社会或结构性决定因素有所不同。社会和结构性决定因素是影响健康结果的外部因素，包括贫困、教育、住房和结构性不公正。而道德决定因素则关注在这些结构性环境中指导决策方式、设定优先事项和执行政策的道德选择、激励和价值体系。
对此类问题的道德观点在连续体上有所不同：一端是道德绝对主义，将某些行为视为总是正确或错误；另一端是道德相对主义，认为道德评估是由情境和文化决定的。中间是道德客观性，努力建立普遍道德，同时也意识到跨文化的差异。综合这些观点对于制定符合全球健康目标同时尊重所服务人群多样价值观的道德基础干预措施和政策是必要的。
虽然全球健康的理想强调健康公平和人口福祉，暗示了道德议程，但这一理想往往更具理想性而非可操作性。可以合理地期望全球健康课程会给予道德、人权、伦理以及多样性、公平性和包容性(DEI)应有的突出地位。然而，这些原则并不总是得到应有的重视。《联合国宪章》和《红十字会行为准则》等基础文件明确提出了促进和保护所有人健康的道德义务，其基础是公正、中立和人类尊严的人道主义原则。
全球健康中道德明晰的成功案例
消除致命疾病的道德义务得到普遍认可，促成了协调的全球努力。天花成为第一种被根除的疾病，挽救了数百万人的生命。为低收入国家的艾滋病患者提供抗逆转录病毒疗法，突显了解决全球健康不平等的道德义务。世界卫生组织的"3×5"倡议成功在2005年前为数百万人提供抗逆转录病毒疗法。2021年新冠疫苗分配(COVAX倡议)基于公平疫苗分配原则，强调了对低收入国家的道德责任。
全球健康中缺乏道德明晰的缺失
尽管全球健康取得了显著成功，但也存在不容忽视的道德失败。对埃博拉疫情的国际响应延迟凸显了未能优先考虑脆弱人群的问题，导致超过1.1万人死亡。同样，在新冠疫情期间的疫苗囤积现象使高收入国家优先考虑本国人口，使低收入国家长期等待疫苗。塔斯基吉梅毒研究是一个伦理违规的鲜明提醒，其中非裔美国参与者被拒绝接受治疗，削弱了公众对公共卫生机构的信任。
人道主义任务中的道德明晰
人道主义任务中的道德明晰是指在复杂且往往混乱的情况下明确定义、理解和采取道德原则的能力。它涉及以正直的方式应对道德困境，优先考虑人类尊严、正义和同情，同时平衡资源分配、文化差异和政治压力等相互竞争的优先事项。道德明晰是内部道德指导、正式道德准则和组织责任的整合，使决策即使在压力或不确定性面前也基于正义、同情和透明度。
一个关键方面是优先考虑尊严，确保无论个人情况如何，都以尊重和同情对待每个人。它还为应对道德困境提供了框架，使组织能够在面对相互竞争的利益或有限资源时做出有原则的选择。此外，道德明晰要求积极解决不公正问题，而不是保持中立，因为中立可能会无意中延续伤害或不平等。最后，它强调问责制，确保人道主义努力透明、公平，并与其声称坚持的道德原则保持一致。
全球健康可以从非洲乌班图等本土道德哲学中汲取经验，乌班图强调社区健康、互相关心和通过"我因我们而存在"的道德观实现的共同责任。与西方个人主义伦理相比，乌班图促进了维护集体尊严和相互依存的健康运动。在西非埃博拉疫情期间，传统治疗师和地方领导人能够将公共卫生信息解释为本地相关的实践，展示了情境驱动方法的力量。同样，印度的阿拉文德眼科护理系统已成为向数百万人提供高质量、低成本眼科护理的全球典范，采用创新的、自给自足的模式，利用社区外展、标准化流程和对可负担性的关注。这种植根于同情价值观的方法不仅恢复了数百万人的视力，还为全球可持续医疗系统树立了标杆。
从作者在南美洲圭亚那共和国的人道主义工作来看，肾脏和角膜移植等专科手术显著提高了寿命和生活质量。在这种情况下，一位美国慈善家出于对其出生国圭亚那共和国的深刻责任感，发起了一项人道主义任务。这一努力虽然并非主要出于道德考虑，但旨在解决关键的医疗保健差距。然而，参与任务的美国团队通过同情和道德明晰的视角处理这项任务，建立了确保公平和包容性行为的指南。在中低收入国家大都市密集的贫民窟中，尽管存在全民医疗保健，未满足的手术需求经常得不到解决。认识到这一差距，来自美国和印度的协作团队开发了一个项目（外科认证培训医疗倡议），培训社区卫生工作者，使他们能够向贫民窟居民宣传可用的医疗服务。该倡议覆盖了约7万人的群体，显著改善了从未满足到已满足手术需求的转化率。虽然该项目最初是对明显医疗保健差异的回应，但其实施始终牢固建立在道德原则基础上，确保无论种族或宗教如何，都能实现包容和平等获取。
道德义务应与人道主义者的工作区分开来，后者通常由善意、同理心或改善陌生人生活和减轻痛苦的愿望驱动。然而，这些并非编纂和强制性的。在公众心目中，善意和同情——真诚地希望分享并改善陌生人生活——与道德同义；然而，道德在全球健康中应有特殊含义。
道德明晰通过明确定义道德标准和责任，促进人道主义行为者的问责制。
建立信任和信誉：明确的道德立场增强了人道主义组织的可信度，在受影响人群和捐助者中建立信任。
有效资源分配：在道德明晰指导下，资源分配旨在最大化影响同时保持公平，减少浪费或偏袒。
缓解道德漂移：道德明晰可防止"道德漂移"，即组织在外在压力（如资金或政治）下妥协道德原则。
鼓励文化敏感性：道德明晰确保尊重文化价值观同时维护普遍人权，避免强加外来规范。
指导长期影响：除了直接救济外，道德明晰推动可持续解决方案，赋能受影响社区并建立韧性。
全球健康中的道德教学
在全球健康中教授道德对于培养从业者和决策者的道德决策和公平实践至关重要。全球健康领域以复杂的道德困境为特征，例如资源分配、文化多样性和系统性不平等。关于道德的坚实课程可以为专业人士应对这些挑战做好准备。
几个全球倡议已经突出了公共卫生伦理教育的重要性。例如，世卫组织为健康政策和实践提供伦理和人权培训模块。美国国立卫生研究院(NIH)的福格蒂国际中心资助了全球生物伦理培训计划，重点关注中低收入国家。我们的观点支持在全球健康教育中更均衡、以实践为导向的道德整合，超越理论，延伸至决策、领导力和文化能力。
全球健康中道德的全面课程应包括理论和实践两部分。课程应涵盖功利主义、义务论和原则主义等道德框架，并结合大流行响应、人道主义危机和健康差异等现实案例研究。角色扮演模拟可以让学生沉浸在需要道德选择的情境中，例如在受灾地区分配稀缺资源。
有几起红十字会、乐施会和无国界医生组织遭遇丑闻的记录事件，后来被认为是在践行道德和去殖民化原则方面的领导力失败。捐助者和国际机构可以通过培养问责和透明的文化来体现道德和伦理。
全球健康中道德框架的比较分析
全球健康依赖各种道德框架来解决道德困境、分配资源和指导决策。这些框架——功利主义、义务论、德性伦理学、共同体主义和原则主义——提供了不同的方法，各有优缺点（表1）。深入理解这些框架可以帮助从业者设计更公平有效的干预措施。
表1 全球健康中道德框架的比较分析
功利主义强调通过实施为最多人提供最大利益的行动来最大化整体福祉。该框架在全球健康中广泛用于成本效益分析，特别是在危机期间的资源分配。其优势在于促进效率和可扩展性；然而，它往往忽视边缘化群体，关注总体结果而非个人权利。
义务论关注遵守道德规则或职责，强调个人权利的内在价值，无论结果如何。该框架确保医疗保健中的正义和非歧视，使其在临床试验和治疗获取等领域至关重要。例如，试验中的道德准则坚持平等对待参与者，不受经济考虑的影响。虽然义务论保护个人自主性，但它可能导致僵化的决策，无法考虑更广泛的社会影响，例如仅基于职责而非资源可用性优先考虑救命治疗。
德性伦理学强调个人的道德品格，倡导全球健康实践中如同情、同情和诚信等美德。该框架在人道主义任务中特别相关，医疗工作者经常面临需要个人判断的道德复杂情况。德性伦理学加强个人问责和道德行为，但可能具有主观性，因为文化差异影响对美德的感知。
共同体主义优先考虑社区的价值和福祉而非个人利益，使其在设计文化敏感的健康项目方面有效。这种方法通过使干预措施与当地习俗和传统保持一致来建立信任。
原则主义将四个关键道德原则——自主、行善、不伤害和正义——整合到决策过程中。它特别灵活，允许在复杂场景中进行多样化的道德考量。例如，原则主义通常应用于疫苗试验，研究人员必须平衡参与者安全与社会利益。其优势在于适应性；然而，相互竞争的原则可能造成困境，例如在必须公平分配有限资源的情况下优先考虑正义而非自主。
数字伦理
人工智能和社交媒体等新兴技术在全球健康中具有潜力，但通常发展超出了道德控制。这与早期问题有相似之处，即技术解决方案主导了道德问题。例如，人工智能偏见可能对边缘化社区造成伤害，而虚假信息会削弱公众对机构的信任。关于健康领域人工智能的建议强烈关注透明度、问责制和公平性，这些价值观对全球健康的道德数字创新至关重要。人工智能驱动的医疗保健系统中的算法偏见可能不成比例地伤害弱势群体，例如可能低估少数群体的诊断技术。
政策影响
过度依赖结果测量也可能反映道德差距，强调疫苗接种率等定量指标，同时忽视长期信任和行为改变。这种狭隘的关注可能会掩盖失败和意外后果。此外，利他主义可能已被职业主义取代，这削弱了信任，并在全球健康从业者和服务人群之间引发了愤世嫉俗的情绪。从教学到研究、政策、捐助者和组织实践，以及与当地合作伙伴和受益人的实地工作，全球健康教学和实践可能更应关注道德。
全球健康常常难以将道德愿望与实际现实保持一致。资金往往优先考虑有政治影响力的地区，而热带疾病则往往被忽视。权力不平衡是一个持续的挑战，北方专家往往主导决策，边缘化当地声音并压低一线工人的工资。与不道德公司的合作进一步损害了可信度，暗示对妥协价值观的容忍。
一个值得注意的例子是印度于2014年3月27日被世卫组织宣布为无脊髓灰质炎国家的成功脊髓灰质炎根除运动。然而需要谨慎；印度是一个幅员辽阔的国家，在极端农村或难以到达的地区，卫生专业人员可能遗漏孤立病例的可能性仍然存在。这强调了即使在官方根除里程碑实现后，持续监测和警惕的重要性。
同样，孟加拉国口服补液疗法的开发和大规模使用是本土化、文化敏感解决方案如何对全球健康产生变革性影响的有力例证，将腹泻疾病的儿童死亡率降低了数百万。这些例子突显了在公共卫生干预中整合道德明晰和文化背景的重要性，确保在新冠和艾滋病运动中看到的快速、一刀切的方法不会忽视受影响人群的多样化需求和价值观。
结论
道德应该是全球健康的指南针，指导尊重正义和人类尊严的决策，特别是对边缘化群体。然而，尽管道德关切在国内健康政策中常常是首要的，但全球健康努力往往将操作目标置于道德原则之上——加剧现有不平等。为了超越这一范式，全球健康课程必须在其基础中灌输道德推理，培养既能掌握技术技能又坚定承诺社会责任的专业人士。功利主义和基于人权的方法等既定道德系统为解决顽固的道德困境和建立问责制提供了有价值的工具。
随着人工智能、数据分析、大数据分析和社交媒体等技术重新定义全球健康，必须通过道德框架对其进行监管，以对抗虚假信息、维护个人权利并确保透明度。它们的融合必须由强大的道德框架支撑，以保护真相、人类尊严和透明度。人工智能的道德原则必须超越监管，走向赋权。这需要培养批判性数字素养，使社区能够识别虚假信息，质疑技术决策，并共同决定创新如何塑造公共利益。公共卫生当局也必须发展数字素养，以便他们能够理性评估健康信息并确定技术在促进全球健康中的作用。
随着世界面临复杂的健康挑战，道德考量确保脆弱人群获得应有的关注。通过本评论，我们认识到道德明晰在推动公平、公正和有影响力的解决方案方面的力量。
【全文结束】
