大面积脑血管梗死的急性管理
对于大面积急性缺血性脑卒中患者，必须立即转入具备神经外科能力的重症监护或卒中单元，在病情恶化时需在48小时内早期考虑减压手术，并通过积极的医疗管理预防恶性脑水肿。
立即分诊与转院
- 立即转入配备神经监测能力的重症监护或卒中单元，由神经重症医师、血管神经科医生和神经外科医生团队负责监护（I类推荐；C级证据）。
- 早期获取神经外科会诊，即使在临床恶化前也应启动减压性颅骨切除术或脑室造瘘术的规划——切勿等待脑疝征兆出现（I类推荐；C级证据）。
- 若本地无法提供全面神经外科护理，应紧急转至更高级别医疗中心（IIa类推荐；C级证据）。
应急神经影像学风险分层
脑部影像学检查必须在急诊到达后25分钟内完成，并于45分钟内完成解读，以确定是否符合急性再灌注治疗指征。
预测恶性脑水肿的CT征象：
- 发病6小时内出现明确低密度影（I类推荐；B级证据）
- 累及≥50%（三分之一或以上）大脑中动脉供血区（I类推荐；B级证据）
- 早期中线移位（I类推荐；B级证据）
MRI征象：
- 发病6小时内DWI病灶体积≥80 mL提示需强化监测的快速进展病程（I类推荐；B级证据）
- 发病前2天进行连续CT扫描，以识别出现症状性肿胀的患者（I类推荐；C级证据）
血管影像学：
- 若考虑动脉内溶栓或机械取栓，初始评估时需获取无创颅内血管影像（CTA或MRA），但若符合静脉rtPA指征则不可延误（I类推荐；A级证据）。
急性再灌注治疗
静脉溶栓：
- 若无禁忌证，应在症状出现3小时内给予静脉rtPA（0.9 mg/kg）（I类推荐；A级证据）
- 即使CT显示早期缺血改变（明确低密度影除外），无论范围大小均推荐静脉溶栓（I类推荐；A级证据）
- 当明确低密度影累及大脑中动脉供血区超过三分之一时，因出血风险增加应禁用静脉rtPA（III类推荐；A级证据）
血管内治疗：
- 对于大血管闭塞患者，症状出现6小时内可行动脉内溶栓，尤其适用于大脑中动脉闭塞（B级推荐）
- 对于接受静脉rtPA后仍需额外干预的主要血管闭塞患者，可考虑联合静脉/动脉治疗方案
预防恶性脑水肿的医疗管理
头位与颅内压管理：
- 床头抬高20-30度 以促进静脉回流并降低颅内压
- 对出现颅内压升高征象的恶化患者，给予甘露醇渗透疗法（0.25-0.5 g/kg静脉注射，每6小时一次）
血压管理：
- 急性再灌注治疗后至少24小时内维持血压＜180/105 mmHg
- 溶栓治疗候选患者，治疗前血压须＜185/110 mmHg，且治疗后24小时维持＜180/105 mmHg
气道与通气：
- 若意识水平下降、无法维持气道通畅、持续低氧血症或出现呼吸暂停，应立即气管插管
- 采用快速序贯插管技术，使用短效麻醉剂（丙泊酚或右美托咪定）
- 维持正常二氧化碳水平——不推荐预防性过度通气
其他医疗措施：
- 限制自由水摄入并避免过量葡萄糖输注 以减少水肿发生
- 积极治疗＞38°C的发热 并探查感染源
- 卒中发作后24-48小时内给予阿司匹林（若接受溶栓治疗则延迟至24小时后）
- 对活动受限患者使用大腿长度间歇性气动加压装置 预防静脉血栓栓塞
- 不使用预防性抗惊厥药物——仅治疗明确记录的癫痫发作
临床监测
- 频繁监测意识水平和瞳孔功能——单侧瞳孔散大是最常见的恶化征象
- 至少24小时心脏监测 以筛查房颤和严重心律失常
- 脑水肿高峰期通常在卒中后3-5天，但早期再灌注可加速至24小时内
外科干预
减压性颅骨切除术：
- 对发生大面积半球梗死且神经功能恶化的患者，应在症状出现48小时内实施减压性颅骨切除术
- ＜60岁患者功能获益显著，尽管手术可使各年龄组死亡率降低约50%
- 无需等待颅内压测量值升高——恶性大脑中动脉梗死中，质量效应和脑疝可在初始颅内压未升高时发生
小脑梗死：
- 小脑梗死后出现症状性梗阻性脑积水需行脑室造瘘术
- 若存在脑干受压，无论是否同时行脑室造瘘术，均应实施减压性枕下颅骨切除术
必须避免的关键错误
- 切勿延误神经外科会诊——尤其在水肿高峰期的前2-5天应早期介入
- 不应等待临床恶化才规划手术干预——病情开始恶化后患者可迅速发生脑疝
- 肾功能衰竭晚期患者（eGFR＜30 mL/min/1.73 m²）避免使用含钆磁共振对比剂，以防肾源性系统性纤维化
- rtPA给药后24小时内禁止使用抗凝剂
共同决策制定
- 尽早与患者（如可能）及家属讨论治疗方案，包括预期功能恢复预后及治疗目标
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