高级心脏源性休克团队与标准护理在心源性休克中的比较：单中心服务评估项目
摘要
背景 由急性心肌梗死(AMI)引发的心源性休克(CS)具有高死亡率。早期血运重建可提高生存率，但结构化多学科护理对预后的影响尚未得到充分探索。
方法和结果 ACT-SHOCK是在英国三级心脏中心进行的一项服务评估。在2023年5月至2024年5月期间，采用标准化生理学标准识别出82名需要紧急经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的AMI相关CS患者，并由高级心脏源性休克团队(ACT)进行管理。ACT由介入心脏病学家、重症医师、麻醉师、重症监护人员和心脏生理学家组成，负责协调PCI和持续护理。将结果与ACT实施前一年的83名历史对照患者进行比较，这些患者接受标准护理而未激活ACT。主要终点是30天和1年全因死亡率；次要结局包括30天死亡率的预测因素。
在ACT队列中，乳酸升高、重症监护病房(ICU)入院、有创通气、院外心脏骤停以及首次医疗接触时心血管造影和介入学会(SCAI)休克E期可预测1年死亡率。校正分析显示，与标准护理相比，ACT管理模式与较低的1年死亡率相关(HR 0.53，95%置信区间0.30至0.92；p=0.026)。尽管ACT组30天死亡率较低，但未达到统计学显著性(HR 0.71，95%置信区间0.39至1.29；p=0.26)。ACT组在恢复阶段从冠心病监护室(CCU)向重症监护的升级更为及时(9.7% vs 2.4%，p=0.09)。24小时后，与标准护理相比，较小比例的ACT患者仍处于SCAI D/E期(42% vs 48%；p=0.003)。
结论 在英国三级中心实施生理学标准以识别CS并激活多学科ACT，与AMI相关CS的早期检测和1年生存率改善相关。这些初步数据支持在英国多个中心进一步研究，以指导国家政策并标准化护理路径。
本课题已知内容
- 心源性休克仍是急性心肌梗死(AMI)后死亡的主要原因。多学科休克团队在北美显示出生存益处，但多数依赖设备干预和专业心脏重症监护室(ICU)，在不同医疗体系中的普遍适用性有限。
本研究新增内容
- 基于生理学触发的多学科休克团队(高级心脏源性休克团队)与AMI相关心源性休克的1年生存率改善相关。该模式强调早期识别和协调护理，而非基于设备的升级，即使由普通重症医师实施也有效。
本研究对研究、实践或政策的潜在影响
- 本研究支持在拥有初级经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)服务和普通ICU的英国中心广泛采用结构化多学科休克路径。研究结果提供了一个可扩展的框架，用于标准化护理并改善心源性休克的预后。
引言
心源性休克(CS)的特征是心输出量降低导致终末器官灌注不足。心血管造影和介入学会(SCAI)已开发出广泛采用的分类系统，用于评估休克严重程度。在此框架中，早期阶段(A和B)通常不伴有灌注不足，尽管B期可能存在低血压。相比之下，C-E期由明显的灌注不足定义，需要积极干预。大量研究表明，更高的SCAI阶段与增加的死亡率一致相关，尽管验证队列中患者群体存在异质性。CS仍是急性心肌梗死(AMI)患者死亡的主要原因。在此背景下，具有里程碑意义的SHOCK试验表明，尽管早期侵入性管理与单独初始药物治疗相比并未显著降低30天死亡率(46.7% vs 56.0%；p=0.11)，但它与6个月死亡率的显著降低相关(50.3% vs 63.1%；p=0.027)。左心室(LV)减负的作用在最近的DanGer Shock试验中得到了测试，该试验将355名ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和CS患者随机分为LV减负加标准护理组与单独标准护理组。常规使用显著降低了6个月全因死亡率(HR 0.74，95%置信区间0.55至0.99，p=0.04)，尽管设备相关并发症发生率更高。这些结果表明，LV减负原则可能为这一高风险人群提供生存益处，但仔细的患者选择和风险-收益考虑仍然至关重要。
尽管经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和手术血运重建技术取得了进展，CS的死亡率仍然很高，接近50%。此外，20%-30%的CS患者出院后需要更高级的康复治疗，近50%的患者在一年内需要再住院。鉴于管理这些患者的紧迫性和高发病率，由介入心脏病学、麻醉学和重症监护专家组成的高级多专业休克团队在改善预后方面的潜在作用值得研究，特别是当通过不依赖常规侵入性血流动力学监测(包括右心导管检查)或系统使用机械循环支持(MCS)的实用模型提供时，从而提高可扩展性和实际应用性。该方法旨在促进CS的早期识别，并提供针对导致灌注不足、加重CS和器官衰竭的血流动力学不稳定的专家管理。根据这一方法，英国麻醉医师学会主张在英国导管实验室建立专门的CS团队。
这项在英国高容量三级中心开展的服务评估项目旨在评估高级休克团队对因急性MI需要紧急血运重建的CS患者生存的影响。
方法
项目设计和目标
ACT-SHOCK是在英国一个三级心脏中心进行的单中心服务评估，年初级PCI量为500-600例，并具备现场心脏手术能力。可获得先进的MCS(Impella，体外膜氧合[ECMO])，但总体使用率较低，反映了实际临床实践。在2023年5月至2024年5月期间，使用标准化生理学标准识别出连续的CS患者(根据SCAI分类定义并继发于AMI)，并在紧急PCI期间由高级心脏源性休克团队(ACT)进行管理。将该队列与前12个月接受紧急PCI治疗AMI相关CS并接受标准护理(无标准化生理学评估或ACT团队参与)的患者进行比较，这些患者通过英国心血管介入学会(BCIS)审计数据库识别。CS严重程度在首次医疗接触时使用SCAI分期进行分类。纳入仅限于年龄≥18岁、因AMI需要紧急PCI的CS患者。排除标准包括其他病因引起的CS(如心肌炎、非缺血性心肌病、心律失常、瓣膜疾病、心脏手术后休克)、无自主循环恢复的院外心脏骤停以及终末期心力衰竭。该分析作为服务评估项目在主办机构注册。
目标
主要终点是比较队列间的30天和1年全因死亡率。对于PCI后存活超过24小时的患者，记录基线和24小时时的SCAI休克分期，以评估对治疗的早期反应，并探讨ACT路径对早期休克消退的潜在影响。
标准护理
标准护理组患者根据ACT路径实施前的历史机构实践进行管理。在此队列中，紧急PCI期间关于护理升级的决定完全由负责的介入心脏病学家做出。如果患者被认为处于高风险或表现出生理学不稳定，介入医师可以要求麻醉师在手术期间提供支持。这种参与是非标准化的，通常仅限于任何培训级别的单一麻醉师，没有结构化的多专业输入。
没有正式的激活协议或预先定义的标准指导麻醉、重症监护、额外护理或手术室从业者(ODP)的参与。因此，启动高级器官支持干预(如机械通气、血管活性治疗或循环支持)的能力有限且应用不一致。手术后，患者通常被转移到冠心病监护室(CCU)，并且没有对生理学或血气进行标准化监测。没有预先定义的升级计划或结构化方法来解释和处理异常参数，这进一步导致临床恶化识别和管理的变异性。该组患者作为对照队列，允许与在ACT路径下管理的患者进行比较，在ACT路径中，基于明确的生理学标准调动多专业团队。
ACT和路径
ACT由介入心脏病学顾问、心脏病学住院医师、高级重症监护医师、麻醉师、ODP、刷手护士、重症监护外展护士和心脏生理学家组成。路径在图1中概述。作为机构AMI协议的一部分，当社区怀疑STEMI时，急救人员会提前通知导管实验室或CCU。在ACT前时代，没有正式的休克团队，护理升级是临时的且依赖于操作者，介入心脏病学家只能在个案基础上请求麻醉师的出席。在ACT时代，当达到预定义的生理学标准时，任何团队成员都可以激活路径，确保所有符合条件的病例触发结构化团队响应。如果满足特定的"红旗"标准，可在医院到达前激活ACT。这些标准包括：
- 收缩压(SBP)<90 mmHg。
- 心率<50 bpm或>150 bpm。
- 氧饱和度(SpO2)<90%，尽管补充了氧气。
如果在PCI期间任何时候出现这些标准，或观察到以下任何情况，也可以激活ACT：
- 气道丧失。
- 需要正性肌力支持。
- 难以控制的躁动。
- 血清乳酸>4 mmol/L或碱剩余<-5 mmol/L。
- 左心室舒张末期压力>25 mmHg。
在紧急PCI结束时生理学改善且血运重建后仅需要最少器官支持(定义为高流量鼻导管、持续气道正压、低剂量正性肌力药物、原位动脉导管或主动脉内球囊泵[IABP]等0-1种终末器官支持模式)的患者，可在CCU进行管理，并使用高风险CS护理包进行密切监测(图1)——12小时每小时尿量，1小时15分钟观察，6小时每小时观察，6小时2小时血气。如果发生以下任何情况，必须进行高级心脏病学审查：SpO₂<90%补充氧气，SBP<90 mmHg，乳酸>4 mmol/L，碱剩余<-5 mmol/L，尿量<0.3 mL/kg/小时或新发意识模糊。CCU由心脏病学顾问、住院医生和护理人员负责，没有持续的重症医师覆盖。相比之下，在重症监护室(ICU)入院的患者由重症医师在普通ICU环境中管理，并根据需要提供心脏病学输入。这种组织结构在历史标准护理期和ACT时代之间保持一致。
相比之下，在紧急PCI后生理学恶化或无反应，和/或需要支持一个以上器官系统的患者应转移到ICU进行侵入性心血管监测和支持。高级休克路径未对患者到达ICU后的护理进行标准化；这由治疗重症医师自行决定。这包括使用心输出量监测、药物血管活性治疗、升级到MCS以及对其他器官支持模式(包括肾脏替代治疗和通气)的需求。没有常规执行使用右心导管检查、肺动脉导管(PAC)监测或经肺热稀释的常规侵入性血流动力学评估，反映了英国中心的实际临床实践。
机械循环支持
在历史或ACT时代，均不存在标准化的MCS选择或升级算法。IABP、Impella或其他设备之间的选择由治疗临床医生自行决定，由血流动力学不稳定、通路考虑、出血风险和设备可用性指导。总体而言，两个队列的MCS使用率都较低，ACT路径并非设计为设备驱动策略。这种方法与其他强调早期常规MCS的休克团队模型形成对比。
统计分析
所有分析均使用R(V.3.6.0或更高版本)进行。连续变量报告为中位数，分类变量报告为百分比。使用Wilcoxon检验对未配对的数值变量进行比较，而使用Pearson's χ²检验比较分类变量。所有p值均为双尾，统计显著性定义为p<0.05。使用单变量逻辑回归识别死亡率的潜在预测因子。被认为在临床上相关或在单变量分析中显著的变量被纳入使用Cox比例风险回归进行的30天和1年全因死亡率的事件时间分析。报告了调整后的HR及其95%置信区间。事后分析包括：(1)仅针对表现为高级CS(SCAI D/E期)的患者的敏感性分析；(2)排除在极端情况下死亡的患者的24小时里程碑分析，对主要模型中包括的相同协变量进行调整。
结果
总共纳入165名连续患者进行分析，其中83名接受标准护理，82名在ACT支持下进行管理。标准护理组和ACT组的中位年龄分别为67±1.3岁和71±1.3岁。在无院外心脏骤停的患者中，ACT在医院到达前激活的比例为19.6%，在PCI前激活的比例为17.6%，在PCI期间激活的比例为64.8%。两组在性别、基线人口统计学、心室功能和临床表现方面均达到平衡(表1和表2)。标准护理组围手术期使用GP2B3A抑制剂的比例高于ACT组(37% vs 19%；p=0.01)。值得注意的是，对照组中被分类为首次医疗接触时SCAI休克E期的患者比例显著更高(72.3% vs 54.8%，p=0.03)，这在调整和敏感性分析中得到了说明。在器官支持方面，标准护理组接受有创通气的患者比例高于ACT组(54.7% vs 35.2%，p=0.03)(表3)。对照组中MCS的使用率为11.9%，而ACT组为13.8%。
血运重建后，两组在导管实验室死亡率或初始入院地点(CCU vs ICU)方面无显著差异。尽管未达到统计学显著性，但ACT组中需要从CCU向ICU进行后续护理升级的患者比例更高(9.7% vs 2.4%，p=0.09)，这可能反映了高风险CS护理包在促进早期识别恶化和及时护理升级方面的影响。
ACT组的30天和1年死亡率低于对照组(30天—34% vs 37%；1年—35% vs 48.1%)(图2)。ACT与标准护理之间的院内死亡率相当(ACT 35.3% vs 标准护理38.5%)。单变量分析确定了乳酸升高(OR 2.68，95%置信区间1.31至5.49，p=0.006)、需要ICU入院(OR 2.36，95%置信区间1.13至4.96，p=0.02)、有创通气(OR 2.32，95%置信区间1.21至4.47，p=0.01)和基线SCAI E期(OR 1.96，95%置信区间1.00至3.81，p=0.04)作为1年死亡率的预测因子。调整这些协变量后，通过ACT路径进行的管理与1年死亡率降低独立相关(HR 0.53，95%置信区间0.30至0.92；p=0.026)。升高的基线乳酸与死亡率有很强的关联(HR 1.86，95%置信区间0.95至3.67；p=0.07)，而当模型中包含生理变量时，SCAI E期不再独立预测。虽然ACT组的30天死亡率在数值上较低，但这种差异未达到统计学显著性(HR 0.71，95%置信区间0.39至1.29；p=0.26)。在仅表现为高级CS(SCAI D或E期；n=115)的患者中，ACT管理仍与1年生存率改善独立相关(HR 0.52，95%置信区间0.28至0.99；p=0.045)。在排除在极端情况下早期死亡的患者的24小时里程碑分析中，ACT参与与随后的死亡率不再独立相关(HR 0.80，95%置信区间0.37至1.72；p=0.56)，尽管效果方向仍然有利。
被分类为SCAI B期或C期的患者与D期或E期患者相比，12个月死亡率较低(SCAI B – 15.3%，SCAI C – 27%，SCAI D – 50%，SCAI E – 47.6%)。在存活超过24小时的患者中，与标准护理队列相比，较小比例的ACT队列仍处于SCAI D或E期(42% vs 48%；p=0.003)。
讨论
ACT-SHOCK评估了多专业休克团队对AMI相关心源性休克患者预后的影响。与标准护理相比，通过ACT路径进行的管理与1年生存率改善相关。虽然30天死亡率在数值上较低，但未达到统计学显著性，这可能反映了在高风险人群中检测差异的有限能力。
几项研究评估了结构化CS团队。Tehrani等人报告了204名CS患者的结局，这些患者由整合重症监护、高级心力衰竭、介入心脏病学和心脏外科的休克团队管理，使用早期PAC引导的血流动力学和标准化MCS升级。使用这种策略，生存率从历史上的47%提高到第一年的58%和第二年的77%。Hérion等人报告了通过多专业休克团队对难治性CS进行MCS植入的决策，1年生存率提高(59% vs 45%)。此外，一项涉及加拿大和美国1242名患者的多中心观察性研究发现，拥有专门休克团队的医院心脏ICU死亡率显著较低(23% vs 29%，p=0.025)，对侵入性机械通气的需求降低(41% vs 52%，p<0.001)。值得注意的是，拥有休克团队的中心更可能使用PAC引导的血流动力学和高级MCS。
ACT-SHOCK与先前的休克团队研究在几个重要方面有所不同。护理是在普通ICU而非专门的心脏ICU中提供的，路径是由生理学触发而非PAC引导的，并且总体高级MCS使用率较低(Impella 14%，ECMO 6%)。尽管存在这些差异，但在ACT时代，相当大比例的患者表现为严重休克(SCAI D或E期，62.1%)和院外心脏骤停(34.1%)，表明该路径捕获了有意义的高风险人群。虽然先前的研究强调了MCS和侵入性血流动力学的早期部署，但此类策略在许多医疗系统中可能不可行或广泛可用。相比之下，ACT路径采用整体、多专业的方法，优先考虑系统化分诊、及时识别和协调护理，而非基于设备的升级。重要的是，尽管在三级心脏中心进行，但麻醉和重症监护的输入由没有特定心脏亚专业培训的普通医师提供，并且需要ICU护理的患者在普通ICU中管理。
观察到的益处似乎与护理的早期阶段相关，ACT路径促进了休克的结构化识别、及时升级和生理稳定。这得到了表现为SCAI E期的患者比例较低、从CCU到ICU的适当升级以及ACT管理幸存者在24小时时保持严重休克的可能性降低的支持。仅限于表现为高级休克(SCAI D/E期)患者的敏感性分析证实，与1年生存率改善的关联并非由纳入较轻病例驱动。与30天死亡率缺乏独立关联，加上中立的里程碑分析，表明ACT的主要作用是通过限制进展到不可逆休克而早期发生的。这种时间模式可能反映了AMI相关CS的自然史。早期死亡主要由不可逆的心肌损伤、严重的代谢紊乱和快速进展为多器官衰竭驱动，这在就诊时可能不足以进行修饰。度过初始高风险期的患者仍容易受到进行性心力衰竭和复发性失代偿的影响，导致晚期死亡。在先前的CS研究中也观察到了类似的模式，包括SHOCK试验，其中早期血运重建带来了生存优势，主要在长期随访中显现，以及DanGer Shock试验，其中LV减负降低了6个月死亡率，尽管生存曲线的早期分离有限。
即使在资源充足的医疗系统中，管理CS仍然是一个重大挑战。尽管支持性治疗取得了进展，但预后仍然很差，死亡率高，发病率大，包括器官衰竭和重症监护的长期住院。在ACT组和标准护理组中，存活过血运重建手术的患者的中位住院时间分别为11天和9.5天。血管活性药物和新型CS设备在随机临床试验中的有限成功表明，单一方法策略是不够的。使用关键生理变量进行休克的标准化识别以激活专业休克团队并提供更标准化、以患者为中心的护理提供了一个有希望的替代方案。如在线补充图2所示，根据SCAI阶段，生存率差异很大，B期和C期患者与D期和E期患者相比，死亡率显著较低。然而，一旦患者达到D期或E期，ACT的益处似乎会减少，这与早期识别和干预对改善CS结局至关重要的概念一致。
实施和普遍适用性
虽然结构化CS团队显示出前景，但几个因素可能会限制其在某些环境中的采用，包括人员配置限制、当地基础设施的差异以及机构对多专业合作的阻力。重要的是，ACT路径设计为可在包括地区综合医院在内的各种医院中实施，而不是依赖于三级中心的集中化。它使用简单的生理触发器进行早期识别、结构化多专业输入和及时升级，无需常规侵入性血流动力学监测、高级ICU基础设施或默认MCS。这些核心原则可应用于任何具备普通ICU的PCI能力中心，使该方法具有高度普遍适用性。人员配置和升级物流可能需要进行本地调整，但该路径对早期识别和协调护理的关注提供了一个实用且可扩展的模型。鉴于仅涉及AMI相关休克的单中心、观察性设计，这些发现仍然是假设生成的，需要在多中心研究中对休克的各种原因进行验证。
局限性
回顾性观察设计和仅限于AMI相关CS限制了普遍适用性，尽管进行了多变量调整，但无法排除残留混杂。样本量较小可能限制了检测30天死亡率差异的能力，增加了II型错误的可能性。队列识别在组间有所不同，标准护理患者来自BCIS审计，其中CS由报告操作者自行编码，而ACT患者通过路径激活识别。这可能引入了选择偏倚，包括标准护理队列中SCAI E期表现的比例更高。尽管分析对首次就诊时的SCAI阶段进行了调整，但病例确认的差异仍然是一个局限性。
未进行常规侵入性血流动力学评估，限制了生理特征和休克分期的精确性，特别是在更严重的谱系末端。里程碑和敏感性分析减少了但不能完全消除与极端情况下早期死亡相关的偏倚。无法获得关于原因特异性死亡率、再住院、指南指导的药物治疗优化和随访期间获得高级心力衰竭治疗的数据，限制了对观察到的1年生存率差异的机制解释。最后，由于早期生理识别和多专业团队激活被实施为集成的护理包，无法确定每个组成部分的独立贡献；然而，这反映了现实世界中的实践，其中这些要素可能协同作用。
结论
ACT-SHOCK服务评估项目展示了在英国三级心脏中心成功整合多专业CS团队，该团队由标准化生理学标准激活。研究结果表明，对于接受紧急血运重建的AMI相关CS患者，可能存在1年生存率益处，这可能是通过早期检测休克、及时升级护理和协调的多专业高级输入实现的。这些令人鼓舞的初步数据凸显了需要在英国其他中心进行更大规模、多中心的研究，并涵盖更广泛的CS表型，以指导国家政策并支持护理路径的标准化。
【全文结束】
