缺血性卒中定义为局灶性脑、脊髓或视网膜梗死引起的神经功能障碍发作。然而，更准确的术语应为脑梗死或脑出血，因其代表需不同管理策略的明确病理类型。有学者提出急性脑卒中事件作为统称，鉴于"急性冠脉综合征"已占用"ACS"缩写，急性脑事件（ACE） 可能更为适宜。
本文聚焦前循环内的脑梗死。
急性缺血性梗死中的时间关键性干预措施包括：
- 静脉溶栓术：症状发作后9小时内实施
- 血管内取栓术：6小时内进行，特定病例可延至24小时
远程卒中会诊系统及快速转诊协议已建立，以支持上述治疗实施。
病史沿革
传统上，"卒中"定义为持续至少24小时的局灶性神经功能缺损的血管事件。此时间界限属人为设定，缺乏病理生理学依据。
"卒中"术语于1689年由英国医师威廉·科尔（William Cole）在《论近期频发的中风》中首次引入医学领域。此前多用"中风"（apoplexy），该词可追溯至公元前400年希波克拉底时期。
1950年代，查尔斯·米勒·费舍尔（Charles Miller Fisher, 1913-2012）提出短暂性脑缺血发作（TIA） 术语，用以描述不符合卒中标准的短暂性脑血管功能障碍。
脑血管意外（CVA） 术语现已弃用。
分类体系
脑梗死可依据牛津郡社区卒中项目（OCSP） 分类：
- TACI（全前循环梗死）：
- 三联征：
- 对侧偏瘫和/或偏身感觉缺失（面部、上肢、下肢）
- 高级皮层功能障碍（如失语或视觉空间忽略）
- 同向性偏盲
- 意识障碍或无法检测时，默认存在后两项
- PACI（部分前循环梗死）：
- 具备TACI中两项特征
- 孤立性高级皮层功能障碍
- 局限性运动/感觉缺损（如仅累及单肢或面部与手部）
- LACI（腔隙性梗死）：
- 四种类型：
- 纯运动障碍（面部、上肢、下肢）——最常见
- 纯感觉障碍（面部、上肢、下肢）
- 感觉运动障碍（面部、上肢、下肢）
- 共济失调性轻偏瘫
- POCI（后循环梗死）：
- 脑干体征±孤立性同向偏盲：
- 同侧颅神经与对侧运动/感觉缺损
- 双侧运动/感觉缺损
- 凝视麻痹
- 昏迷（基底动脉梗死）
- 无同侧偏瘫/感觉缺损的孤立性小脑体征
- 孤立性同向偏盲
病理生理
血管闭塞原因包括：
- 动脉粥样硬化性疾病导致的血栓形成
- 栓塞性疾病：
- 心源性栓塞
- 大动脉粥样硬化
- 颈/椎动脉夹层
- 偏头痛
- 炎症性血管炎
- 低灌注/血流淤滞：
- 尤见于脑动脉供血交界区
- 促凝血疾病
缺血半暗带
脑动脉闭塞后，中央核心区组织数分钟内发生梗死。周围环绕缺血半暗带——血流部分保留的可挽救组织，及时恢复灌注可避免坏死。
- 溶栓治疗在9小时内可挽救半暗带组织
- 血管内取栓术在特定病例中24小时内可能有效
早期识别并再灌注半暗带对改善预后至关重要。
临床评估
病史采集：
- 症状发作时间：决定溶栓（9小时内）或取栓（特定病例24小时内）资格的关键
- 合并症及功能状态：使用改良Rankin量表评估
- 既往病史：重点关注心脏疾病、心律失常（尤其房颤）及溶栓禁忌证
- 用药史：记录阿司匹林、华法林或新型口服抗凝药（DOACs）使用情况
体格检查：
- 气道、呼吸、循环（ABC）评估，包括咽反射
- 床旁血糖检测
- 神经系统评估：
- 格拉斯哥昏迷量表（GCS）
- OCSP分类定位血管供血区
- 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS） 评估严重程度
鉴别诊断：
- 占位性病变
- 颅外创伤性出血（硬膜下/硬膜外血肿）
- 静脉窦血栓形成
- 代谢性疾病（如低钠血症、低血糖、韦尼克脑病）
- 托德麻痹
- 脱髓鞘疾病
- 心因性病因
辅助检查
血液检测：
- 全血细胞计数（FBC）
- 尿素电解质/血糖
- 凝血功能：
- INR升高为溶栓禁忌
- 年轻患者考虑促凝血筛查
- 空腹血脂（非急诊优先项目）
- C反应蛋白/血沉（疑诊血管炎时）
心电图（ECG）：
- 监测房颤或缺血性改变
- 建议连续监测至少24小时
胸部X光（CXR）：
- 评估心脏扩大或误吸
- 不应延误其他检查
CT脑部成像：
- 非增强CT：必需，鉴别缺血性与出血性卒中
- CT血管造影（CTA）：评估血管解剖及闭塞
- CT灌注成像：检测脑血流并识别可挽救半暗带
MRI/MRA：
- 早期梗死检出率高于CT
- 序列包括：
- 弥散加权成像（DWI）
- 液体衰减反转恢复序列（FLAIR）
- T2加权成像
- 磁共振血管/静脉成像（MRA/MRV）
- 灌注成像（使用钆造影剂）
超声心动图：
- 疑诊栓塞源时考虑
- 经食道超声心动图（TOE） 对瓣膜及心房病变检出率更高
治疗管理
1. 紧急处理：
- 气道、呼吸、循环（ABC）支持
- 氧饱和度<95%时给予氧疗
- 建立静脉通路，使用生理盐水（避免含糖溶液）
- 紧急纠正低血糖
- 言语治疗师评估前禁食
2. 血压管理：
- 前48小时密切监测
- 不予处理，除非：
- 血压>220/120 mmHg：24小时内谨慎降低≤20%
- 符合溶栓条件：治疗前降至<185/110 mmHg
3. 抗血栓治疗：
- 溶栓后：至少24小时后经重复影像确认再启动抗血小板治疗
- 未溶栓：
- 排除出血后启动抗血小板治疗
- 轻度卒中/TIA（NIHSS ≤3）：双联抗血小板治疗3周后转单药
- 重度卒中（NIHSS >3）：首选单药治疗
抗血小板方案：
- 阿司匹林：负荷量300 mg，后每日75 mg
- 氯吡格雷：负荷量300 mg，后每日75 mg
- 阿司匹林+双嘧达莫：考虑用于长期预防
4. 溶栓治疗：
- 替奈普酶：4.5小时内首选
- 阿替普酶（tPA）：9小时内使用
- 仅限具备资质的医疗中心实施
5. 血管内取栓术：
- 适用于6小时内近端大血管闭塞
- 基于影像学，特定患者可延长至24小时
6. 抗凝治疗：
- 肝素：无心源性栓塞的卒中患者不常规推荐
- 华法林：
- 轻度卒中：INR达标则继续使用
- 重度卒中：因出血风险暂停5-7天
7. 神经外科干预：
- 减压性去骨瓣术：适用于≤60岁恶性大脑中动脉梗死患者
- 后颅窝减压术：用于威胁脑干的大面积小脑梗死
8. 脑水肿处理：
- 恶化时使用甘露醇和过度通气
- 糖皮质激素不推荐使用
9. 吞咽功能评估：
- 言语治疗师24小时内完成评估
10. 留置导尿管（IDC）：
- 意识下降患者考虑使用
- 不应延误紧急检查
11. 发热处理：
- 使用对乙酰氨基酚和/或物理降温
- 需查因并治疗潜在感染
12. 他汀类药物：
- 推荐高强度他汀（如阿托伐他汀80 mg，瑞舒伐他汀40 mg），无论胆固醇水平
- 目标低密度脂蛋白<1.8 mmol/L；未达标时加用依折麦布
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