一名70岁痴呆症男子因被养老院中一名已知有暴力行为的年轻住户击打面部两次而死亡。当时，约翰·格雷厄姆·阿尔斯顿（John Graham Alston，人称格雷厄姆）正试图握住该住户的手。
验尸官指出，袭击阿尔斯顿的男子因脑损伤导致“认知能力受损”，年龄“显著小于”阿尔斯顿先生，他被“不适当地安置”在兰开夏郡一家养老院，此前从博尔顿（Bolton）转来。验尸官批评卫生部门负责人提交的“评估文件不完整”。
验尸官表示，关于该男子是否适合入住普雷斯顿附近富尔伍德（Fulwood）专业痴呆症护理机构——胡尔顿之家（Hulton House）的“担忧”被“迅速提出”，但“未能找到新的安置点”。
报告称，胡尔顿之家“显然无法满足”该年轻男子的需求，但由于对负责其护理的英国国家医疗服务体系（NHS）委托机构存在混淆，导致寻找更合适安置点的工作出现延误。
2022年11月2日，阿尔斯顿先生走进胡尔顿之家的餐厅，走向该年轻男子试图握手——他经常与其他住户这样做。但验尸官在新发布的报告中未具名的年轻男子以两次面部击打作为回应。
兰开夏郡地区验尸官凯特·比塞特（Kate Bisset）撰写的“预防未来死亡报告”揭示了这场悲剧的细节。《2009年验尸官与司法法案》赋予验尸官向个人、组织、地方政府或政府部门提出报告的权力，当其认为应采取行动防止未来死亡时。
报告称，自2020年起居住在该养老院的阿尔斯顿先生被诊断患有痴呆症，该病“有时会导致行为挑战”。据兰开夏实时新闻（Lancs Live）报道，袭击者于2022年8月搬入此处。
比塞特女士的报告指出，该男子“对工作人员、住户甚至阿尔斯顿先生本人多次表现出显著攻击性”。
“养老院迅速识别出该安置点不合适，但未能确定替代安置点，”她表示，“由于对负责其护理的委托区域存在混淆，寻找替代安置点的工作启动出现延误。”
击打导致阿尔斯顿先生流鼻血。工作人员不得不介入将两人分开并对他进行评估。起初认为他未受重伤，但他随后“出现神经系统症状”并发生癫痫。他被送往医院，检查发现其脑出血无法挽回。阿尔斯顿先生被转至普雷斯顿的圣凯瑟琳临终关怀医院（St Catherine's Hospice），在袭击发生六天后，即2022年11月8日，不幸离世。
警方和护理质量委员会（Care Quality Commission）考虑过提出刑事指控，但最终未对该男子提起诉讼。
验尸官比塞特女士在报告中写道：“我担忧可能存在其他案例，因关于负责住户的委托服务信息不准确或未知，导致获取支持、服务或更合适安置所需资金增加的延误。”
“我担忧这些延误可能导致未来死亡，有必要建立更清晰的系统，以便及早识别责任方并适当告知接收住户的养老院。”
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