旧金山——根据最新研究数据，对于疑似心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉病变的患者，采用强化诊断策略并基于病因实施针对性治疗可显著改善心绞痛症状。罗马综合医院基金会心血管科学部介入心脏病专家蒙托内·罗科博士（Rocco A. Montone）报告称，在随机PROMISE试验中，研究者发现大多数心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉（MINOCA）的初始疑似病因诊断不正确，可能导致管理不当。经全面诊断评估后，75.5%病例的初始疑似诊断被重新分类，治疗方案相应调整，12个月后患者心绞痛相关健康状况得到改善。
蒙托内指出，MINOCA占接受血管造影的所有心肌梗死病例的6%-10%，其病因多样性构成重大诊断挑战。这一统称MINOCA的已知潜在病因包括不稳定斑块、自发性冠状动脉夹层、心外膜痉挛、微血管痉挛和栓塞。由于缺乏基于证据的诊断算法来区分和治疗这些潜在病因，研究团队启动了PROMISE试验——首个针对此诊断挑战的随机临床试验。试验结果在2025年经导管心血管治疗（TCT）会议最新临床科学环节公布，同时发表于《欧洲心脏杂志》。
MINOCA目前缺乏系统化诊疗方案
这项开放标签研究纳入101名住院MINOCA患者（定义为狭窄程度超过50%），随机分配至综合诊断组或标准治疗组。所有患者均计划接受血管造影。综合诊断组根据病因采用多种影像学检查（如冠状动脉磁共振和光学相干断层扫描）进行病因识别和分层治疗；标准治疗组则采用常规心肌梗死诊疗方案。主要终点为12个月时西雅图心绞痛问卷总分（SAQSS）评估的心绞痛状态（分数越高表明心绞痛越少、生活质量越好）；次要终点为包括全因死亡、心肌梗死、卒中、心力衰竭住院或重复冠状动脉造影在内的主要不良心血管事件（MACE）复合终点。
101名患者中有92名确诊MINOCA，纳入随机对照分析。结果显示，综合诊断组12个月时SAQSS心绞痛评分显著更高，组间平均差异达9.38分（强化方案优于标准治疗，P<0.001）。从基线到12个月，干预组SAQSS评分平均提高12.3分，而标准治疗组仅提高2.9分。蒙托内强调，SAQSS评分提升至少5分即具有临床意义。
12个月时MACE发生率较低（2.2% vs 8.5%；P=0.18），但未达到统计学显著性。
75%患者病因被重新分类
接受综合评估的患者中，80%明确了MINOCA潜在病因。与初始疑似病因相比，75.5%患者的病因诊断被重新分类。具体而言，60.6%患者疑似动脉粥样硬化斑块不稳定，但仅22.2%获证实（P<0.001）；相反，心外膜痉挛仅13.3%被疑似但35.6%获证实（P=0.006）；微血管痉挛在初始诊断中未被考虑，但4.4%患者最终确诊。冠状动脉痉挛在两名患者中被疑似并证实，而自发性冠状动脉夹层的最终确诊率（13.3%）高于疑似率（8.9%），但差异无统计学意义（P=0.5）。
12个月时心绞痛发生率降低伴随各项指标显著改善：活动受限（P=0.001）、症状稳定性（P<0.001）和发作频率（P<0.001）均明显好转，同时治疗满意度（P<0.001）和生活质量（P=0.003）显著提升。与综合评估组的个体化治疗不同，标准治疗组仅接受常规心梗后治疗（如抗血小板药物、他汀类和β受体阻滞剂）。蒙托内指出，这些疗法可能不足以应对某些MINOCA病因甚至存在禁忌，例如β受体阻滞剂可能加重血管痉挛性心绞痛。
蒙托内报告称，20%患者未检测到明确病因，表明MINOCA的完整病因谱尚未完全阐明。该试验的核心结论是：针对MINOCA潜在病因的识别与治疗方案可改善12个月临床结局。尽管未观察到硬终点事件的保护作用，但MACE的数值差异支持开展更大规模试验。
麦克马斯特大学医学教授兼介入心脏病专家乔利·桑吉特博士（Sanjit Jolly）指出，MINOCA诊疗数据具有重要意义。他表示，随着诊断技术敏感性提高，此类问题日益普遍，"但我们缺乏相关诊疗指南或数据"。不过，鉴于样本量限制，乔利将PROMISE试验视为"第一步"。虽然12个月时心绞痛症状改善具有临床价值，"但我们更需明确个体化治疗能否预防复发事件"。
慕尼黑路德维希-马克西米利安医院介入心脏病专家雷加尔·埃弗琳博士（Evelyn Regar）指出，该试验采用的综合诊断检查通常无法在导管室完成，需额外步骤。尽管如此，她认为这项研究"令人振奋"，"这反映了介入心脏病学的范式转变。我们不再仅通过血管造影寻找狭窄，而是运用更先进工具探究病理生理机制，发现新的治疗靶点，这正是该转变的体现。"
PROMISE试验由研究者发起。蒙托内和雷加尔声明无利益冲突。乔利报告与Abiomed、波士顿科学、Penumbra、Shockwave和Teleflex存在财务关系。
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