在2000年至2022年期间，巴西的心血管疾病（CVD）死亡率呈现出不同的下降和稳定模式，在不同疾病亚组、性别和年龄组之间存在显著差异。缺血性心脏病（IHD）和脑血管病（CBVD）总体呈下降趋势，而其他CVD则表现出更不稳定的模式，尤其是在最近几年出现逆转。2020年成为历史系列中的一个转折点，这一年标志着疫情对死亡趋势的直接影响。
在IHD亚组中，直到2017年，死亡率持续下降，男性每年平均下降0.8%，女性为1.2%。这一下降在2017年至2020年间更为显著，男性达到每年4.3%，女性为5.5%，这可能反映了这些疾病预防和管理方面的进展。然而，2020年出现了放缓趋势，尽管统计上不显著，但表明可能存在某种程度的稳定（男性+0.4%，女性+0.6%）。
对于CBVD，死亡率在2000年至2020年期间呈现显著且持续的下降，年度下降率在-3到-3.2%之间。不过，与IHD不同的是，2020年之后并没有出现趋势逆转，而是下降速度减缓，男性变化范围为-0.2%，女性为+0.4%。AAPC的幅度确认了这一模式，男性为-2.2%，女性为-2.4%，表明该亚组在此期间下降最为显著。
相比之下，其他CVD的死亡率与其他亚组表现出不同的行为。最初，直到2007年没有明确的趋势，随后适度下降直至2020年。然而在那一年，出现了显著逆转，两性死亡率均显著增加（每年+3.8%）。这种现象表明，上述亚组可能是受疫情影响最严重的，可能反映了延迟诊断和治疗较少见但潜在致命的心血管疾病的因素。
性别差异分析显示，女性的IHD死亡率下降更为明显（每年-1.7%，而男性为-1.2%），而在CBVD方面，差距较小（女性-2.4%，男性-2.2%）。在其他CVD亚组中，差距甚至更小（女性-0.9%，男性-0.7%）。这些结果表明，女性在CVD死亡率下降方面更为显著，特别是在IHD亚组中，性别间的百分比差异达到29.2%。
按年龄组分析也揭示了不同的模式。在IHD亚组中，0至19岁的人群在2000年至2014年间死亡率上升（+8.3%），随后趋势逆转，2014年至2022年间下降1%。最大降幅发生在40至49岁（每年-3.2%）和50至59岁（每年-3.1%）年龄段；然而，这些相同年龄段在2020年后记录到趋势逆转，暗示疫情可能产生了影响。此外，20至29岁人群在整个期间波动最大，交替出现急剧增长（2012年至2015年间+9.7%）和显著下降（2015年至2018年间-4.6%），最终在2018年至2022年间再次大幅增加（+5%）。这些波动可能反映了这一人群中风险因素和健康状况随时间的变化。
2020年成为巴西心血管死亡趋势的转折点。观察到，虽然IHD死亡率的下降未显示出显著上升趋势，CBVD趋势有所减缓，但其他CVD亚组却显示出显著的死亡率增加，成为唯一一个逆转先前下降趋势的亚组。关于性别，IHD和CBVD组在2020至2022年期间未显示出显著趋势，仅其他CVD亚组有显著趋势。此外，中间年龄段（如IHD的40至49岁和CBVD的50至59岁），此前几十年间一致下降，但在2020至2022年期间记录到增加，强化了疫情对特定人群心血管死亡模式的重大影响假设。
表2结果显示，2020年至2022年疫情期间，按人口群体划分的心血管疾病亚组超额死亡呈现出增加模式。2020年，其他CVD亚组初步增加了4%（SMR=1.04；95%CI 1.03–1.05），而CBVD和IHD保持稳定。然而，2021年所有亚组都记录到了显著超额：CBVD和IHD增加了8%（SMR=1.08；95%CI 1.07–1.09），其他CVD达到了15%（SMR=1.15；95%CI 1.14–1.16）。这一模式在2022年加剧，CBVD为16%（SMR=1.16），IHD为18%（SMR=1.18），其他CVD为23%（SMR=1.23），进一步证实了这一时期内的上升趋势。
按性别分层的分析显示，2021年女性的超额死亡率略高于男性（CBVD：SMR=1.11对比1.07；IHD：1.09对比1.07），2022年也是如此（CBVD：SMR=1.20对比1.16；IHD：1.20对比1.17）。
关于年龄组，某些特定群体在CVD亚组中表现出超额死亡率增加的模式。2022年，CBVD亚组中受影响最大的为30至39岁和40至49岁（两个年龄组SMR均为1.14），以及50至59岁（SMR=1.12）。对于IHD，成年高峰出现在20至29岁（SMR=1.35）、30至39岁（SMR=1.22）和40至49岁（SMR=1.19）。至于其他CVD亚组，≥40岁的个体受影响最大，其SMR范围在1.13至1.1之间。
讨论部分指出，2000年至2020年期间，巴西的心血管疾病死亡率总体呈下降趋势，但在2020年，这些轨迹发生了变化，表现为下降减速，甚至在某些情况下趋势逆转。
在疫情之前，巴西记录到CVD年龄调整死亡率的持续下降，但近期研究表明，这一趋势在疫情期间被中断甚至逆转。来自死亡信息系统（Mortality Information System）的数据表明，2020年3月至12月期间，与2019年同期相比，CVD死亡减少了8.8%。这种减少可归因于疫情期间的漏报或死亡登记模式的变化。此外，作为合并症的CVD死亡显著增加，这表明SARS-CoV-2感染加重了原有的心血管状况。
疫情对CVD亚组的影响各不相同。包括心肌梗死在内的IHD在疫情高峰期住院人数减少。这一减少可能是由于人们对医疗保健的恐惧导致诊断和治疗延误，从而可能增加了家中急性心脏事件的死亡率。
对于CBVD（如中风），住院人数也有所减少。研究表明，轻症状患者可能避免立即寻求治疗，导致临床结果恶化。此外，卫生系统的超负荷可能限制了紧急治疗的获取，这对于最小化神经后遗症至关重要。其他CVD亚组，包括瓣膜病和心肌病，面临额外挑战。例如，晚期瓣膜病患者因资源优先用于抗击新冠疫情而推迟手术或介入程序。这种推迟可能促成了该特定组别的疾病进展和死亡率增加。
按年龄组分析显示，老年人更为脆弱。研究表明，患有CVD和COVID-19的患者往往年龄较大，平均年龄高于无CVD患者。这种更大的易感性可以归因于共病的存在和与衰老相关的免疫脆弱性。关于性别，尽管男女都受到影响，但一些研究表明，感染COVID-19的男性CVD患者可能有更高的并发症发生率，这可能是由于激素和行为因素。
40岁以上年龄组对疫情期间CVD死亡率趋势逆转的更大敏感性可以通过多种因素解释，包括共病的流行、COVID-19的系统效应以及与老龄化和SARS-CoV-2感染本身相关的炎症和微血管特性。事实上，高龄是CVD的主要风险因素之一。40岁以上的个体高血压、糖尿病、血脂异常和肥胖等疾病的患病率更高，这是CVD发展和进展的关键决定因素。疫情期间，这些共病已被广泛记录为COVID-19严重程度和不良后果（包括CVD死亡）增加的加重因素。
此外，疫情期间定期医疗监测的中断以及急性心血管事件（如心肌梗死和中风）诊断和治疗的延迟，可能加剧了对这些个体的影响。这种中断可能导致慢性病控制恶化，增加致命性心血管失代偿的发生率。
此外，由COVID-19引发的炎症风暴在恶化心血管结局方面起着关键作用。促炎细胞因子（如白介素-6 (IL-6) 和肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 的增加可以触发高凝状态，促成包括心肌梗死和中风在内的血栓事件。这一过程可以解释老年个体中CVD死亡率的增加，他们本来就更容易因为动脉粥样硬化和内皮功能障碍而发生血栓事件。
疫情期间心血管死亡率的性别差异也可能受到行为因素的影响。疫情前的研究已经表明，男性倾向于较少寻求预防性医疗服务，并且对慢性疾病的治疗依从性较低，比如高血压和糖尿病，相比于女性。疫情期间，这种趋势可能因害怕在医疗机构中被感染而加剧，导致更多的心血管失代偿和家庭中的致命事件。
相反，一些证据表明，女性在疫情期间非紧急医疗服务中断期间受到的影响更大，特别是在随访咨询和预防检查方面。这一因素可能特别影响先前患有CVD的女性，增加中期不良后果的风险。
此外，疫情的社会经济影响可能对男性和女性产生不同的影响。疫情期间的家庭负担加重和获得卫生服务的不平等可能导致性别之间的不同结果，强调了需要个性化的措施来减轻COVID-19对心血管系统的影响。
本研究观察到的超额死亡率，主要是在2021年和2022年，佐证了时间序列分析的结果，具有显著的幅度，表明了一种提前死亡（收割效应）的现象。这一模式表明，原本在更长时间范围内发生的死亡，由于与疫情背景相关的因素而提前发生，例如受限的医疗服务获取——包括治疗、住院和常规随访的减缓——以及因慢性护理中断而导致的共病恶化。疫情期间加剧的卫生获取结构性不平等反映在CVD住院死亡率的增加和择期住院的减少上，与家庭死亡增加和高危患者护理中断相关的情景。
此外，社交隔离导致可改变风险因素（如久坐生活方式和压力）增加，从而提高心血管脆弱性。2020年，巴西因自然原因导致的超额死亡率为22%，其中CVD占了这一增长的很大一部分。CVD组显示死亡率超额16%，当作为死亡的合并症考虑时达到77.9%。尽管疫情期间死亡记录的质量可能存在局限性，数据的一致性仍然凸显了卫生危机对心血管发病率和死亡率的实质性影响，不仅揭示了SARS-CoV-2感染的直接负担，还揭示了卫生系统紊乱和行为变化的间接影响。
最终，所呈现的数据支持这一假设，即COVID-19疫情作为巴西CVD死亡率趋势的转折点，影响了各个年龄组和两性。先前下降趋势的中断，加上作为COVID-19患者的合并症CVD死亡率的增加，突显了疫情对人口心血管健康的显著影响。
此外，在CVD亚组之间的差异观察也支持了假设的第二部分。虽然IHD和CBVD显示出与污染恐惧和卫生服务过载相关的住院人数减少，其他CVD（如瓣膜病）因必要程序的推迟带来了不良结果。
总之，采用基于时间序列分析和连接点回归的方法，使我们能够识别出疫情期间巴西CVD死亡率趋势的显著变化。从2020年起，IHD和CBVD下降速度的减缓以及其他CVD的急剧增加，表明疫情的间接影响（如医疗服务获取减少、择期手术推迟和心理社会压力）可能加剧了既有的脆弱性，特别是女性和中间年龄段（40-59岁）人群。预计死亡的方法论，以历史趋势为基础，加强了超额死亡估计的稳健性（2022年高达23%），与报告类似心血管恶化模式的国际研究一致。
就局限性而言，我们承认依赖死亡信息系统的二手数据可能导致诊断错误、死亡漏报和死因编码不一致，这些因素低估了CVD死亡率的真实规模。此外，缺乏关于共病和区域卫生服务获取差异的详细信息，限制了对特定因果机制的理解。尽管存在这些局限性，结果仍提供了疫情期间心血管死亡动态连贯且相关的情况视图，突出了诸如其他CVD显著增加和中间年龄段的脆弱性等关键模式。
这些发现强调了在危机期间确保慢性病患者持续护理的公共政策需求，以及投资于更准确的监测系统以捕捉区域和诊断细微差别的必要性。尽管受数据限制，性别和年龄的分层突显了需要针对性干预的差异，巩固了该研究作为未来卫生紧急情况缓解策略指导的重要实证基础。
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