白喉在欧洲重新出现，最近的病例以脆弱人群中的皮肤感染形式呈现。这一趋势凸显了加强免疫接种和提高临床医生对该疾病临床表现及管理认识的必要性。
临床概述
白喉是一种急性细菌感染，通常由白喉棒状杆菌（Corynebacterium diphtheriae）引起。其严重性源于产毒菌株产生的毒素，这些毒素可影响心脏、肾脏和神经系统。
经典形式是呼吸道白喉，表现为发热性咽炎并形成假膜，可能导致气道阻塞和毒素对心脏及神经系统的全身效应。
皮肤型白喉的特征是在原有伤口或溃疡上形成假膜。溃疡棒状杆菌（Corynebacterium ulcerans）可能产生与白喉棒状杆菌相似的临床表现，而假结核棒状杆菌（Corynebacterium pseudotuberculosis）通常引起淋巴结炎。
白喉具有高度传染性，主要通过呼吸道分泌物或接触皮肤病变传播，较少通过受污染物体传播。
由溃疡棒状杆菌引起的感染通常与接触家养动物（狗或猫）有关，尚未显示出明确的人传人证据。
假结核棒状杆菌病例通常继发于接触小反刍动物，尤其是山羊和绵羊。
潜伏期为2-5天，呼吸道白喉的病死率为5%-10%。
诊断依赖于临床评估、咽拭子或皮肤样本培养，以及由法国巴黎巴斯德研究所白喉棒状杆菌国家参考中心确认的毒素检测，该中心作为国家参考实验室负责白喉确诊。
疫苗接种缺口
自1950年代全球引入白喉强制疫苗接种以来，其发病率大幅下降，使该感染变得罕见。
在法国，疫苗接种纳入国家计划：2个月龄起进行基础免疫，11个月龄加强一针，随后推荐在6岁、11-13岁、25岁（成年期）、65岁及此后每10年加强接种。白喉属于法定报告传染病。疫苗接种对医护人员是强制性的，并建议前往流行地区的旅行者接种。
成人疫苗接种率仍然偏低，65岁及以上人群仅约50%，远低于群体免疫所需的80%-85%阈值。
加强加强针覆盖，特别是对高暴露和脆弱人群，仍是公共卫生的优先事项。
脆弱人群
2022年，欧洲经历了过去70年来规模最大的白喉疫情。早期病例在移民中被发现，随后扩散至脆弱人群，如无家可归者、注射吸毒者、未接种疫苗者和老年人。
欧洲范围内，2022年报告320例白喉病例，2023年165例，2024年56例。
根据欧洲疾病预防和控制中心数据，法国2022年确诊52例白喉病例，2023年18例，最近报告的感染多为皮肤型。
尽管由于基础免疫接种率高，普通人群风险较低，但成人接种率正在下降。卫生部门敦促临床医生确保患者，尤其是社会或医疗脆弱人群的白喉疫苗接种状态及时更新。
皮肤型表现
一项法国多中心回顾性研究（2018-2022年）发现，白喉疫情 resurgence 与皮肤型病例占比超过呼吸道型的趋势一致，这一现象在2022年欧洲疫情中得到确认（77%为皮肤型）。
这些皮肤型表现通常为脓疱性、溃疡性或坏死性；出现在原有伤口上；并常继发金黄色葡萄球菌或链球菌属的二次感染。
该研究指出了若干诊断和监测挑战：
- 与其他细菌性皮肤感染（如脓疱疮）混淆可能延误正确诊断和治疗。
- 白喉棒状杆菌复合群的皮肤培养阳性有时被误认为是污染物，导致漏诊或延误诊断。
- 除疫情调查或接触者追踪外，很少进行鼻咽定植的筛查或清除。
- 病例可追溯性有限，特别是在失访患者或移民、无家可归者等脆弱人群中。
这种诊断低估可能反映了医疗专业人员对皮肤型白喉认知有限，凸显了提升对其多样临床表现识别能力和适当管理的必要性。
临床医生应对持续或恶化的皮肤病变考虑白喉可能，特别是近期前往流行地区旅行或生活在脆弱环境中的个体。
管理和控制措施
白喉的检测和管理遵循严格的国家指南。主要临床和公共卫生措施如下：
- 应采集咽拭子和/或皮肤拭子进行培养和毒素基因聚合酶链反应检测，并将毒素阳性分离株迅速转送国家参考实验室确认结果。
- 患者应在接触和飞沫防护下隔离，直至获得两次间隔至少24小时的阴性样本，或治疗结束后超过24小时。
- 临床医生应评估严重疾病迹象，包括喉部或呼吸道阻塞；心脏受累（如房室传导阻滞或心律失常）；以及神经系统并发症（如下行性麻痹）。
- 推荐阿莫西林作为一线抗生素治疗，青霉素过敏者使用大环内酯类。治疗应立即开始，并在确诊或高度疑似病例中及时给予马源白喉抗毒素。
- 接触者追踪应包括过去7天内所有暴露者，进行临床监测、微生物学检测、抗生素预防以及疫苗接种状态核查或更新。
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