肝被动性充血Passive congestion of liver

关键词

肝被动性充血 (DB98.8) 的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 影像学检查阳性：
     • 超声、CT或MRI显示肝脏肿大，肝静脉扩张，中央静脉和肝血窦充血。
     • 典型的“马赛克样”改变或门静脉期肝实质强化不均匀。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 右上腹不适或疼痛，尤其是在深呼吸或腹部按压时更为明显。
     • 体检时可触及肿大的肝脏，质地较硬并伴有触痛。
     • 颈静脉怒张，提示中心静脉压升高。
     • 肝区压痛明显，叩诊可能有疼痛反应。
     • 黄疸（轻度到中度）。
     • 乏力、食欲减退，体重下降。
     • 严重情况下可能出现腹水。
     • 慢性病例中可见肝掌和蜘蛛痣。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的影像学检查阳性即可确诊。
   • 若无影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（右上腹不适或疼痛+肝脏肿大+颈静脉怒张）。
     • 实验室检查异常（转氨酶升高+胆红素升高+凝血酶原时间延长）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 超声检查：
     • 异常意义：肝脏体积增大，回声增强，分布不均；肝静脉内径增宽，血流速度减慢；肝脏实质呈现不同密度的区域，类似于“马赛克”样表现。
   • CT 或 MRI：
     • 异常意义：肝脏体积增大，边缘圆钝；肝静脉和下腔静脉扩张，可见到充血的中央静脉；门静脉期肝实质强化不均匀，中央区域低密度。

2. 心电图（ECG）：

   • 异常意义：右心室肥厚或负荷过重的表现，如P波高尖、QRS波群右偏等，提示右心衰竭。

3. 心脏超声：

   • 异常意义：评估右心室功能和结构，检测三尖瓣反流程度，评估心包积液情况，进一步明确右心衰竭的原因。

4. 血液动力学监测：

   • 异常意义：通过Swan-Ganz导管监测中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP），评估心脏前负荷和后负荷，帮助诊断右心衰竭。

三、实验室检查的异常意义

1. 肝功能检查：

   • 转氨酶升高：ALT 和 AST 升高，但程度通常不如急性肝炎显著。
   • 胆红素升高：总胆红素和直接胆红素轻度升高。
   • 凝血酶原时间延长：反映肝脏合成凝血因子能力下降。
   • 白蛋白降低：白蛋白水平降低，球蛋白比例相对增加。

2. 血液检查：

   • 贫血：慢性疾病状态引起的贫血，血红蛋白水平下降。
   • BNP/NT-proBNP：脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）升高，提示心力衰竭。

3. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）：非特异性炎症指标，可能轻度升高。
   • 红细胞沉降率（ESR）：可能轻度升高，反映慢性炎症。

4. 电解质和肾功能检查：

   • 电解质紊乱：低钠血症、低钾血症等，常见于心力衰竭患者。
   • 肌酐和尿素氮升高：提示肾功能受损，可能是由于心力衰竭导致的肾脏灌注不足。

5. D-二聚体：

   • 升高：提示可能存在血栓形成的风险，特别是在长期卧床的患者中。

四、总结

• 确诊核心依赖于影像学检查（超声、CT或MRI），结合典型症状及体征。
• 辅助检查以影像学（排除其他原因引起的肝脏肿大）和心脏功能评估为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联肝功能指标（如转氨酶、胆红素、凝血酶原时间）和心脏功能指标（如BNP/NT-proBNP）。

权威依据：《中华内科杂志》、《心血管病学进展》、《肝病学》等相关指南和文献。